英文名称 ：protein-energy malnutrition

蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。

1.膳食供给不足（原发性营养不足）

可因战争、贫穷、饥荒等原因造成儿童营养缺乏，导致营养不良。我国儿童营养不良主要是因为喂养不当。

2.疾病因素（继发性营养不良）

消化道畸形，迁延性腹泻，急、慢性传染病，严重心、肝、肾疾病造成营养素吸收不良或消耗增加。

据2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国5岁以下儿童生长迟缓率为14.3%，低体重率为7.8%。农村地区和经济不发达地区儿童营养不良率高，我国部分贫困农村地区5岁以下儿童营养良发生率高达30%以上。

1.新陈代谢异常

（1）蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡，以维持基础代谢。当血清总蛋白浓度＜40g/L、白蛋白＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。

（2）脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性。

（3）糖类：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。

（4）水、盐代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾血症、低钠血症、低钙血症和低镁血症。

（5）体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。

2.各系统功能低下

（1）消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。

（2）循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。

（3）泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。

（4）神经系统：精神抑郁，但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。

（5）免疫功能：非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性；常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。

1.血清蛋白测定 

血清白蛋白浓度降低是其特征性改变，但因为其半衰期长，故不够灵敏。胰岛素样生长因子1(IGF1)不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。

2.酶活性测定 

血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶等活力下降，经治疗可迅速恢复正常。

3.其他

胆固醇、各种电解质及微量元素浓度皆可下降，生长激素水平升高。

轻中度营养不良不需住院，只需对症处理，改善肠道功能，调整饮食，加强营养。在改善营养过程中各种奶制品如酸奶是很好的营养食物，易消化吸收，并促进肠蠕动，每天热卡和蛋白质的摄入量主要取决于胃肠道功能的耐受情况。重度营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、去除病因、调整饮食、促进消化功能。本处重点讲述住院患儿重度营养不良的治疗，治疗时间表见表1。

表1 住院重度营养不良儿童治疗时间表

整个治疗分3个阶段：

1.第一阶段

调整机体内环境。主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以及抗感染。

2.第二阶段

纠正微量营养素的缺乏。

（1）多种维生素及矿物质的补充：所有严重营养不良的患儿都有维生素和矿物质的缺乏。采用多种维生素或矿物质纠正营养素缺乏症十分重要（表2）。

表2 维生素及矿物质补充时间及其剂量

电解质/矿物质/维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第1天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂。

（2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。

监测指标及其注意事项:包括进食量及食物的残留量、呕吐情况、水样便的频率和每日的体重。

患儿在稳定阶段，腹泻应该逐渐减少，水肿患儿体重应该减轻。

3.第三阶段

追赶性生长。

患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后1周出现，建议逐步过渡，以避免当患儿突然大量进食时发生心力衰竭。在康复阶段，为达到高的摄入量和快速的体重增长［＞10g/（kg·d）］，需要积极的喂养方式。建议采用每100ml能量100kcal（418.4kJ），蛋白质2.9g的牛奶进行喂养。

4.其他

（1）提供感官刺激和情绪上的支持；在严重营养不良的患儿中，精神和行为的发展均有延迟。应给予：

1）温柔地呵护；

2）一个快乐、有刺激的环境；

3）结构化的游戏治疗，15～30min/d；

4）在患儿症状好转的前提下尽早开始身体活动；

5）母亲的参与（例如安抚、喂食、洗澡、游戏等

）。

（2）出院后的随访：患儿身高的体重达到90%可以认定为疾病康复，但因为生长迟缓，患儿年龄的体重可能仍然偏低。良好的喂养方法和感官刺激在家里也应该继续坚持。

1）应教会父母或带养者：①怎样频繁喂食能量和营养密集型食物；②怎样给予结构化的游戏治疗。

2）给父母或带养者的建议：①定期儿保门诊复查；②确保疫苗的接种；③确保每6个月给予一次维生素A。

1.合理喂养

大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

2.推广应用生长发育监测图

定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。