中文别名 ：直肠前突;rectocele;RC

直肠前突（rectocele，RC）是指直肠前壁呈囊袋状突向前方，并且囊袋深度大于0.6cm者，又称直肠前壁膨出。反之，直肠后壁向后突出者，称为直肠后突，又称直肠后壁膨出。直肠前突和直肠后突，可统称为直肠膨出，都是由于直肠壁受到垂直于轴线方向的外力作用所致，它们都涉及到同一种物理现象，都是软组织材料粘弹性的表现。

直肠前突多发生于女性，多见于中年和老年经阴道分娩的经产妇，男性发病者较女性明显减少，但也可见于个别直肠前壁外结构异常者（前列腺切除术后等）。直肠后突男女均可发病，直肠后突较直肠前突临床明显少见，但也发现直肠前突和直肠后突并存者。都是待直肠形成滞后环、直肠骶曲角度增大后，才有可能形成直肠前突或直肠后突。直肠后突和直肠前突的临床表现以及治疗方法基本相同，因此，本章主要论述直肠前突，现简要介绍如下。

1．解剖学因素

（1）直肠的解剖学形态：直肠的行程在矢状面上有2个弯曲，直肠沿骶尾骨的前面下降，形成一个弓向后方的弯曲，称直肠骶骨曲。由骶曲继续下行，直肠绕过尾骨尖，转向后下方，又形成一弓向前的弯曲，称直肠会阴曲，会阴曲呈直角，又名肛管直肠角。

（2）直肠前方

①女性：女性腹膜反折以下的直肠前方，结构较薄弱，直肠前壁与阴道后壁连接之间有直肠阴道隔，直肠阴道隔较薄弱，紧贴阴道壁，不再分层。直肠阴道隔中有腹膜会阴筋膜通过，并有中线交织的肛提肌纤维，二者可加强直肠阴道隔的强度。腹膜反折以上直肠隔着直肠子宫陷凹与阴道后穹隆及子宫颈相邻，陷凹内也常有回肠袢和乙状结肠伸入。

②男性：男性腹膜反折线以下的直肠前面，相邻的器官由下向上是前列腺、精囊腺、输精管壶腹、输尿管和膀胱壁，其结构较坚实。腹膜反折线以上的直肠前面，隔着直肠膀胱凹陷与膀胱底的上部和精囊腺相邻，有时回肠袢和乙状结肠沿着直肠壁伸入到直肠膀胱凹陷内。

（3）直肠后方：直肠后方借疏松结缔组织与下三个骶椎、尾骨、肛提肌和肛尾韧带等相连。据chrispinx线测量，直肠后壁与骶骨间距离多数在1.0cm以上，平均为0.7cm，超过1.5cm应疑有病变。但是还要看肠管是否光滑整齐和有无破坏等。

上述组织的解剖学形态若遭受破坏，都可能受生物力学的作用，而发生直肠前突。

2．生物力学因素

（1）阴道滞后与应力松弛：阴道壁属粘弹性生物材料，根据粘弹性具有的特点，妇女因生产时阴道壁及其阴道隔在加载后随之卸载，得到两条不重合的应力‐应变曲线，形成阴道壁及其阴道隔弹性滞后环。同时阴道壁及其阴道隔在受力时应变保持不变，而应力也随时间的增长而降低，这种现象称阴道壁及阴道隔应力松弛。因此，直肠向阴道后壁倾坠。

（2）直肠蠕变：直肠在久忍大便不出以及便秘的应力下，直肠的变形随时间的增长而增加，这种现象称为“直肠蠕变”。直肠蠕变形成后，在直肠前壁外结构异常以及阴道壁和阴道隔弹性滞后的条件下，直肠前壁可向阴道后壁倾坠。粪便下降时，载荷冲击的方向垂直的指向直肠前壁，造成直肠前壁质点处应力集中而形成直肠前突。

（3）弯曲：直肠蠕变形成后，直肠在载荷作用下排粪时，肛直肠角开放达130左右的角度，粪便从高处降下而垂直的指向直肠前壁，直肠前壁受到垂直于轴线方向的外力作用后，相邻两横截面将绕垂直于杆轴线的轴发生相对弯曲变形，变形后的杆轴线，将弯成曲线，形成“直肠膨出”，即囊袋状前突。

（4）直肠滞后与直肠内套叠：直肠蠕变和前突形成后，直肠在载荷作用下排粪（加载后随之卸载），应力与应变曲线不重合，形成“直肠弹性滞后环”。在此情况下排粪，直肠环形皱褶逐渐增宽加深且向下移，套叠尖端进入滞后环中，“直肠内套叠”形成。同时直肠膨出更加严重，这就是临床上直肠膨出与直肠内套叠先后出现的病因病理。

（5）盆底肌下降：直肠前突和直肠内套叠形成后，因为肛门下坠，排粪时间延长，有粪排不尽而用力努挣。所以，产生的应力导致了会阴部胀满感觉。引起这一临床表现的生物力学因素有三个方面：①因直肠前突囊内或直肠内粪便残留的持续载荷所致；②在病理情况下，直肠或直肠前突组织中的残余应力不易清除和改变的原因所致；③若发展到形成直肠内套叠，套叠环类似铰链约束，反作用力的出现，更加重了粪便排不尽而用力努挣。因此，上述渐变的原因给盆底肌加上了持续载荷，盆底肌的应变也随时间的增长而增加，这就是蠕变效应——“盆底肌下降”的形成。也是直肠前突与会阴下降（DPS）先后出现的原因之所在。

临床上纯有直肠前突一种形式的变形出现较少见，常常是先有直肠蠕变形成后，到出现直肠前突时，已是两种形式变形的组合表现，前者是次要的变形，后者是主要的变形。更有甚者，直肠前突与直肠内套叠、盆底肌下降等多种变形形式均出现时，可按组合形式变形考虑。

采用POP-Q评估体系可对直肠前突程度进行定量描述，具体方法是沿阴道后壁确定两点（Ap、Bp），测量最大力做Valsalva运动时它们距处女膜环的厘米数，妇科医生应用较多。结直肠外科医生则更关注排便困难的症状和直肠方面的变化，一般按前突的长度和深度进行分度，测量方法（图27-4-1）：沿肛管前壁向上描记出正常直肠前壁的轮廓，测量轮廓线的长度即为前突的长度，测量前突最顶端距此线的垂直距离即为深度，国内通常按深度将直肠前突分为三度，Ⅰ度：RC深度为6~15mm；Ⅱ度：RC深度为16~30mm；Ⅲ度：RC深度>31mm和伴有其他异常者。也可依据排便造影的力排相结果将其分为三型，Ⅰ型：前突呈指状，或单纯向阴道内膨出；Ⅱ型：前突呈大囊状，直肠阴道隔松弛，直肠前壁黏膜脱垂，Douglas窝深陷呈袋状，常伴随小肠疝；Ⅲ型：前突与直肠套叠或脱垂相关（图27-4-2）。

图27-4-1　直肠前突长度、深度的测量方法

图27-4-2　直肠前突的分型

自左向右依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型

正常阴道后壁衬以鳞状上皮，其下为疏松的固有层结缔组织，再下方则是一层纤维肌性组织，由平滑肌、胶原纤维、弹力纤维组成，即所谓的直肠阴道筋膜/膈，概念上可以把它视为包绕、支持盆腔脏器的盆内筋膜的延续。固定直肠阴道隔的上下位点分别是宫颈和会阴体，在阴道中段，阴道的轴线从下而上由垂直转向水平，提肌板从耻骨延伸至骶骨/尾骨为此提供支持（DeLancey阴道三水平支持理论）。在提肌板平面或下方如果直肠阴道隔的完整性存在缺陷，那么直肠将会通过薄弱处向阴道腔内突入形成典型的直肠前突。阴道分娩的创伤通常会导致会阴撕裂以及球海绵体肌和会阴横肌的削弱，这样形成的直肠前突位置更低。

结直肠肛门外科医生评估直肠前突最常采用的检查方法是排便造影。根据造影结果可直接测量前突的大小或深度，判断有无同时存在的直肠黏膜脱垂，结合其他腹腔造影、膀胱造影等还可确定是否存在肠疝、膀胱脱垂、盆底下降等异常。然而Altman等人证明，体格检查、排便造影、症状的严重程度和排便功能紊乱症状的发生率之间相关性较差。近年来MRI及动态MRI以及超声排便造影分别因软组织分辨率更好、无放射性危害等优点也逐渐受到关注，但因更难模拟真实的排便过程而尚未普及。

对无排粪障碍的直肠前突患者不需治疗，但应纠正不良的排粪习惯，合理的改善饮食物结构，就可能有效的预防直肠前突的发展和排粪障碍证的出现。对有排粪障碍性直肠前突的中度和重度患者，要积极采用手术治疗，根据不同的情况，选择合适的手术方式。

直肠前突手术治疗方法有二种：①改变力的方向和修补直肠前突；②修补直肠前突，加固加强直肠前壁，消除突出的囊袋。前一种方法可彻底治愈直肠前突，但纠偏必须适当，否则还会发生肛门其它直肠病变；后一种方法术后近期疗效优良，远期疗效渐差。因为力的方向未变，直肠前壁仍会发生膨出的可能。现将常用的几种修补直肠前突的方法，以及术前和术后的处理方法介绍如下：

（一）术前准备

1．术前2日口服抗生素。

2．经直肠或阴道切开修补术者，术前2日食流质，术前一日晚禁食，术前一日晚和次日晨各清洁灌肠一次。

3．经阴道切开者，术前阴道用0.5%DMZ冲洗阴道2天。

（二）手术方法

1．经直肠闭式修补（Blok）法

适应证：适用较小（1～2cm）的直肠前壁膨出。

操作方法：取截石位，骶麻，常规消毒。暴露直肠前壁，根据前突大小，选用不同型号的弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层，用2／0铬制肠线自上而下连续缝合黏膜肌层，直到耻骨联合处，缝合时要上宽下窄，不使上端形成粘膜瓣。

2．经直肠切开修补法

适应证：适应直肠前壁膨出，深度大于2.5cm以上者。

操作方法：俯卧位，硬膜外麻醉，常规消毒。暴露直肠前壁，根据前突大小，先在膨出部黏膜下层注入含肾上腺素生理盐水10ml。从齿线上0.5cm向上做长7cm纵行切口，深达黏膜下层，显露肌层，钝性分离两侧黏膜1～2cm，左手食指伸入阴道后壁顶向直肠方向，以防损伤阴道。在直肠阴道薄弱区用2／0肠线从右侧前突边缘的肛提肌进针至左侧前突边缘的肛提肌出针，间断缝合4～5针，缝合时针勿穿过直肠后壁黏膜，缝毕成一条长而坚硬的肌柱。根据黏膜松弛情况切除多余黏膜，用4号丝线间断缝合切口处黏膜。

3．经阴道直肠前突修补术

适应证：适应较大的直肠前突。

操作方法：取截石位，鞍麻，常规消毒阴道、肛门和直肠下段。暴露阴道后壁，在拟作切开的阴道黏膜下注射含肾上腺素2滴的生理盐水10ml。在阴道外口边缘处做纵切口，深达直肠阴道隔约长8cm，向两侧游离阴道黏膜1～1.5cm，暴露薄弱的囊袋颈口，助手将食指置入肛管前壁薄弱部以防穿破。在薄弱部用2／0铬制肠线，将囊袋横向间断折叠缝合3～4针，缝针深达直肠黏膜下层，勿穿透直肠黏膜，然后再作3～4针垂直间断缝合远近两端（即上下折叠直肠阴道隔）缩短直肠前壁。切除过多的黏膜，用4号丝线间断褥式缝合阴道黏膜。

（三）术后处理

1．术后应用抗生素预防感染。

2．经阴道切开者，术后插导尿管，保留3天。

3．经直肠、阴道切开者，术后食流质3天。

4．经直肠切开者，术后肛内注入庆大霉素40万单位，每日1次。术后五日排粪，术后四日晚口服液体石蜡帮助排粪。

5．经阴道切开者，术后阴道内用0.5%DMZ溶液纱布填塞，每日换药1次。