英文名称 ：chronic colitis

中文别名 ：炎症性肠病

慢性结肠炎主要指溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD），也统称为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）。

IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症过程在IBD发病中起重要作用，目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。

1.环境因素

近几十年来，IBD（UC和CD）的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象提示环境因素的变化在IBD发病中起重要作用。流行病学研究提出不少与IBD相关的环境因素，其中可以肯定的是吸烟与CD恶化有关，相反对UC可能有保护作用。看来很难以单一或几个环境因素来解释这一现象。有一个正在逐渐被接受的假说认为：环境变得越来越清洁，则儿童期肠道免疫系统接受的外源刺激减弱，由于早年形成的“免疫耐受”不完善，其后对肠道抗原刺激发生的免疫反应的自身调节就容易发生障碍。

2.遗传因素

IBD发病的另一个重要现象是IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者的配偶发病率不增加。瑞典一项大规模的研究发现，CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。近年已有大量关于IBD相关基因的报道。早期研究主要集中在HL A等位基因以及细胞因子基因多态性上，但报道的结果不一，主要可能与不同种族、人群遗传背景有关。近年对基因组进行定位克隆，欧美国家在IBD家族的大样本研究发现，位于第16号染色体上CARD15／NOD2的基因、第5号染色体上的OCT N基因和第10号染色体上的GL D5基因突变与IBD有关。研究还发现NOD2具有翻译针对细菌产物起反应的蛋白质的功能。但亚洲国家的研究未发现NOD2基因变异与IBD的关系。目前认为，IBD不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病（不同人由不同基因引起），患者在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病。

3.感染因素

微生物在IBD发病中的作用一直受到重视，但至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系。有研究认为副结核分枝杆菌及麻疹病毒与CD有关，但证据尚缺乏说服力。近年关于微生物致病性的另一种观点正日益受到重视，这一观点认为IBD（特别是CD）是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。有两方面的证据支持这一观点。一方面来自IBD的动物模型，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的IBD动物模型，在肠道无菌环境下不会发生肠道炎症，但如重新恢复肠道正常菌丛状态，则出现肠道炎症。另一方面来自一系列对IBD的病例研究，这些研究证明IBD患者病变部位针对自身正常细菌抗原的细胞和体液免疫反应增强；临床上粪便转流能防止CD复发而复位后CD又再复发；抗生素或益生菌制剂治疗对某些IBD患者有效。上述研究均提示，IBD可能存在对正常菌丛的“免疫耐受”缺失。

4.免疫因素

肠道粘膜免疫反应的激活是导致IBD肠道炎症发生、发展和转归过程的直接原因。对IBD肠道免疫反应和炎症过程的研究有两个重要问题要解决。

（1）IBD免疫反应的激活

有多种假说，肠道特异性微生物抗原学说及针对肠上皮细胞的自身免疫学说尚缺乏证据。近年比较普遍被接受的学说认为，IBD患者存在“免疫耐受”缺失，因而对正常肠道抗原（食物或微生物）发生异常免疫反应。正常情况下，肠道粘膜固有层存在低度的慢性炎症，可能是对肠腔内大量抗原性物质的适应性反应。IBD患者由于免疫调节障碍，这种免疫反应不能被正常抑制，最终导致过度激活和难于自限。有关的证据已如前述。

（2）IBD肠道粘膜的免疫反应和炎症过程的具体途径

近年的研究对这一途径的细胞及分子生物学机制已有了比较深入的了解。根据对所产生细胞因子类型的研究，已认识到CD是一种典型的Th₁型反应，而UC则是一种非典型的Th₂型反应。除免疫细胞外，肠道粘膜的非免疫细胞如上皮细胞、血管内皮细胞和间质细胞等亦参与免疫反应和炎症过程，他们之间相互作用从而释放出各种细胞因子及炎症介质导致肠道炎症的发生和发展。在这一过程中还有许多参与炎症损害的物质如反应性氧代谢产物、一氧化氮等。认识这免疫炎症过程中相互作用的信息传递网络，以及在不同疾病（UC和CD）及不同疾病过程中这一网络的变化，将有助我们发现阻断这一传递过程的药物以用于IBD的治疗，抗肿瘤坏死因子α（TNF‐α）单克隆抗体成功用于CD治疗便是例证。

目前对IBD病因和发病机制的认识可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛（或者目前尚未明确的特异性微生物）的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于免疫调节紊乱（或／及特异抗原的持续刺激），这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。一般认为UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同，最终导致组织损害的表现不同。

IBD的流行病学有两个明显的特征。一是发病率有明显的地域差异及种族差异，以北美、北欧最高，亚洲较低；同一地域的白人明显高于黑人、犹太人明显高于非犹太人。二是近几十年来IBD在世界范围发病率有持续增高趋势。我国尚无流行病学研究报道，总的来说，UC较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有增加，重症也迭有报道；CD少见，但非罕见。IBD发病高峰年龄为15～25岁，亦可见于儿童或老年，男女发病率无明显差异。

1.溃疡性结肠炎病理学特点

（1）活动期

1）固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等。

2）隐窝急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜。

3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少。

4）可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生。

（2）缓解期

1）固有膜内中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。

2）隐窝大小、形态不规则和排列紊乱加重。

3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽。

4）杯状细胞减少，有时可见腺体增生、异型增生（上皮内瘤变）以及潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。

2.克罗恩病

CD可累及自口腔到肛门的消化道任何部位，多呈节段性、局灶性、非对称性分布，其中最常见的病变部位为回肠末段和右半结肠，其次见于小肠（主要在回肠，少数见于空肠），直肠常不受累。CD病变在纵轴上表现为跳跃性或节段性，在横轴上表现为偏心或不对称。

（1）CD的大体形态特点

1）病灶呈节段性，病灶间被正常黏膜分隔。

2）最早、最明显的病损表现为细小而边界清楚的黏膜溃疡，称为“阿弗他”溃疡或鹅口疮样，随着溃疡不断扩展融合，形成匐形状或裂隙状，将肠黏膜分割，呈现出鹅卵石样外观。

3）病变累及全肠壁各层，炎症浸润、纤维组织增生使肠壁增厚变硬，形成铅管样肠腔狭窄。

（2）CD的组织学特点

1）非干酪样肉芽肿，是CD较具特征性的病理改变，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可以发生于肠壁各层，也可见于附近的淋巴结、肠系膜以及肝。

2）裂隙样溃疡，呈缝隙状，见于约30%CD患者，可深达黏膜下层甚至肌层，是CD穿孔和瘘管的病理基础。

3）肠壁各层均有炎症病变是CD普遍的组织学改变，即从肠黏膜至浆膜层均有炎症反应。早期表现为局部组织坏死和溃疡形成，随着炎症的发展，黏膜下慢性炎细胞浸润，最后肠壁各层受累，表现为水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。中性粒细胞则易侵犯隐窝，常导致隐窝炎和隐窝脓肿，是活动性病变的标志。

1.溃疡性结肠炎

UC的基因易感人群在多种环境因素的相互作用下，损伤肠黏膜，致敏肠道免疫组织，导致机体产生过激的免疫应答和反馈调节失常，产生抗自身免疫应答，并呈慢性、持续的炎症性反应。参与炎症反应的免疫细胞包括树突状细胞、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞、T和B淋巴细胞及NK细胞。参与炎症反应的细胞因子和炎性介质有γ-干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子（platelet activating factor，PAF）、前列腺素样物质（prostaglandin）、白三烯（leukotrienes）、血栓素、组胺、5-羟色胺、神经多肽、血管活性肽、P物质、氧自由基等。因此，UC患者尤其是中重度UC患者可有一系列的细胞免疫和体液免疫异常。

UC起始于直肠末端，并逐渐向上发展，呈连续性和弥漫性分布，多见于直肠和乙状结肠，重者可累及全结肠。病变主要集中在黏膜层或黏膜下层，重症时累及黏膜全层。黏膜呈连续性和弥漫性充血、水肿、糜烂及溃疡，脆性增加，有接触性出血或自发性出血，病变黏膜表面常有黏液或脓血附着。由于病变主要累及直肠和乙状结肠，多不影响消化和吸收功能，但由于炎症持续存在和反复发作，UC患者食欲常较差。同时，由于肠道有明显的炎性渗出，常伴随大量的水电解质和蛋白丢失，患者可有不同程度的发热、贫血和营养不良。关节和皮肤病变也较常见。

2.克罗恩病

虽然CD病变主要发生于回盲部，但可波及全消化道，导致消化道一系列结构和功能紊乱，包括肠道炎症致消化道狭窄、梗阻以及瘘管的形成，可导致食物摄入障碍；肠道黏膜损伤以及肠道瘘管的形成，可导致食物消化、吸收障碍，以及大量营养物质丢失，可产生不同程度的营养不良；由于CD的发生本身与精神心理因素相关，也由于长期疾病状态的不良刺激，患者还可能有不同程度的精神心理障碍，甚至抑郁症。

主要有实验室检查、结肠镜、黏膜活检组织学、钡剂灌肠、超声、CT、MRI等检查手段。

1.溃疡性结肠炎

治疗目的是控制病情活动，维持缓解及防治并发症。

（1）一般治疗

强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，以减少精神和体力负担，并予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，故应注意询问有关病史并限制乳制品摄入。重症或暴发型患者应住院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。

对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，特别是大剂量，在重症患者有诱发中毒性巨结肠的危险。

抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

（2）药物治疗

1）氨基水杨酸制剂

柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5‐氨基水杨酸（简称5‐ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法4g／d，分4次口服；用药3～4周后病情缓解可减量使用3～4周，然后改为维持量2g／d，分次口服，长程维持。不良反应分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另一类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。直接口服5‐ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，在结肠内不能达到有效药物浓度，近年已研制成5‐ASA的特殊制剂，使能到达结肠发挥药效，这类制剂有美沙拉嗪（mesalamine），奥沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮（balsalazide）。5‐ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是不良反应明显减少，但价格昂贵，因此其最适用于对SASP不能耐受者。5‐ASA的灌肠剂及栓剂，适用于病变局限在直肠者。

2）糖皮质激素（简称激素）

对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40mg／d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg／d、地塞米松8～10mg／d或甲泼尼龙40mg／d，7～14天后改为口服泼尼松50～60mg／d。病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松4～5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，每天1次，病情好转后改为每周2～3次，疗程1～3个月。也可使用布地奈德灌肠剂2mg／d。

3）免疫抑制剂

硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详本章第二节。近年国外报道，对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素（cyclosporine）4mg／（kg·d）静脉滴注大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。

（3）手术治疗

紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。为避免回肠造瘘缺点，近年采用回肠肛门小袋吻合术，既切除全结肠及剥离直肠粘膜和粘膜下层，又保留了肛门排便功能，大大改善了患者的术后生活质量。

（4）活动期治疗方案的选择

根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定。直肠炎：主要予5‐ASA或糖皮质激素保留灌肠（每晚睡前），可辅以口服氨基水杨酸制剂。轻、中型结肠炎：先予口服氨基水杨酸制剂，可辅以5‐ASA或糖皮质激素保留灌肠；疗效不佳者改为口服糖皮质激素，病变广泛累及全结肠亦可一开始即予口服糖皮质激素治疗。重型结肠炎：先予静脉使用糖皮质激素后改口服；足量治疗7天症状无改善者需考虑予环孢素静滴或手术治疗。糖皮质激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型患者：加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗；仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗。

（5）缓解期维持治疗

缓解期必须予氨基水杨酸制剂维持治疗，维持治疗的剂量和疗程尚未统一，我国推荐以活动期有效治疗量的半量（如柳氮磺吡啶2g／d）维持治疗1～2年；国外研究报道以活动期有效治疗量相同剂量维持缓解效果优于半量，疗程宜长达3～5年。对于病情重、复发频的患者维持治疗的剂量宜大、疗程宜长则是肯定的。对慢性持续型用硫唑嘌呤等免疫抑制剂能获得缓解者则用原剂量免疫抑制剂作维持治疗。

2.克罗恩病

治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。

（1）一般治疗

必须戒烟。强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B₁₂等多种维生素及微量元素。要素饮食（完全胃肠内营养）或完全胃肠外营养在补给营养同时，还有助减轻病变活动性，可视病情需要及并发症情况分别采用之。

腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径予广谱抗生素。

（2）药物治疗

1）氨基水杨酸制剂

柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠者；美沙拉嗪能在回肠及结肠定位释放，故适用于病变在回肠末段及结肠者。该类药物一般用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药，但疗效并不肯定。

2）糖皮质激素

是控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者。糖皮质激素在克罗恩病的应用必须特别注意以下几点：①给药前必须排除腹腔脓肿等感染的存在。②初始剂量要足（如泼尼松40mg／d）。③减量要慢，病情缓解后剂量逐渐减少，从泼尼松40mg／d减至20mg／d过程中每一周将日量减5～10mg，减至20mg／d起加用氨基水杨酸制剂，并将减量的速度改为每10～14d将日量减5mg，如病情变重应立即加量。④相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而复发。临床研究证明激素作为长期维持治疗不能减少复发，且会产生各种不良反应，因此对激素依赖者应试加用免疫抑制剂（见下述）。⑤长期激素治疗应同时补充钙剂及维生素D以预防骨病发生。布地奈德（budesonide）为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少。

3）免疫抑制剂

近年研究已确定免疫抑制剂对克罗恩病的治疗价值。硫唑嘌呤（azathio prine）或巯嘌呤（6‐mercaptopurine，6‐MP）适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对激素依赖病例，剂量前者为1.5～2mg／（kg·d）、后者为0.75～1.5mg／（kg·d）。该类药物显效时间约需3～6个月，故宜在激素使用过程中加用，继续使用激素3～4个月后再将激素逐渐减量至停用。约60%激素依赖患者可成功将激素撤去，然后以治疗量的硫唑嘌呤或6‐MP长程维持治疗。该类药物常见严重不良反应为白细胞减少等骨髓抑制表现，亦会诱发胰腺炎、肝损害。对原有慢性病毒性肝炎患者可致肝炎活动。甲氨蝶呤（methotrexate）亦可应用，但目前的临床应用经验较少。

4）抗菌药物

某些抗菌药物如甲硝唑10～15mg／（kg·d）、环丙沙星（500mg／次、日2次）控制病情活动有一定疗效，且对并发症亦有治疗作用，甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。上述药物单独应用虽有一定疗效，但长期应用不良反应大，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。

5）其他

抗TNF‐α单克隆抗体（英夫利昔单抗，infliximab）为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得较长期缓解，近年已开始用于临床。过敏反应为该药常见不良反应，感染为该药的禁忌证。

（3）手术治疗

手术适应证为内科治疗无效及并发症，后者包括完全性肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可使其闭合。手术方式主要是病变肠段切除。本病手术后复发率高，术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪、甲硝唑或免疫抑制剂可减少复发，宜术后即予应用并长程维持治疗。