英文名称 ：placenta previa

妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘可致晚期妊娠大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。分娩时前置胎盘的发生率国内报道为0.24%～1.57%，国外报道为0.3%～0.5%。

确切病因目前尚不清楚。既往前置胎盘史、既往剖宫产史、多胎妊娠、多产、高龄孕妇（>35岁），不孕治疗、多次流产史、宫腔手术史、母亲吸烟及吸毒均增加前置胎盘风险。

1.子宫内膜损伤

多次刮宫、多次分娩、产褥感染、子宫瘢痕等可损伤子宫内膜。或引起炎症或萎缩性病变，使子宫蜕膜血管缺陷。当受精卵着床时，因血液供给不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，伸展到子宫下段。前置胎盘病人中85%～90%为经产妇。瘢痕子宫妊娠后前置胎盘的发生率5倍于无瘢痕子宫。

2.胎盘异常

多胎妊娠时，胎盘面积较大而延伸至子宫下段，故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍；副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口；膜状胎盘也可扩展至子宫下段，发生前置胎盘。

3.受精卵滋养层发育迟缓

受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。

按胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为4种类型（图1）。

1.完全性前置胎盘（complete placenta previa）

或称为中央性前置胎盘（central placenta previa），宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。

2.部分性前置胎盘（partial placenta previa）

宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。

3.边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）

胎盘下缘附着于子宫下段，但未超越宫颈内口。

4.低置胎盘（low lying placenta）

胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口<20mm，但未达到宫颈内口。

胎盘下缘与宫颈内口的关系随子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的逐渐消失、宫颈口的逐渐扩张而改变诊断时期不同，分类也可不同，目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。有文献报道发现于妊娠15～19周、20～23周、24～27周、28～31周和32～35周时诊断的前置胎盘病人分娩时前置胎盘仍存在的比例是12%、34%、49%、62%、73%。

还有一种特殊类型，近年来发病率增高，由于其胎盘粘连、植入发生率高，往往引起致命性的大出血。因此定义为“凶险性前置胎盘”（pernicious placenta previa）：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位。

图1 前置胎盘类型

1.B型超声检查

可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露部及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上，超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，中期妊娠时胎盘占据宫壁一半面积，邻近或覆盖宫颈内口的机会较多，故有半数胎盘位置较低。因此超声检查描述胎盘位置时，应考虑妊娠周数、妊娠中期发现胎盘位置低，不宜诊断为前置胎盘，可称为“胎盘前置状态”。晚期妊娠后，子宫下段形成及向上扩展成宫腔的一部分，大部分胎盘上移而成为正常位置胎盘。妊娠18～23周发现胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口（0mm），持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40%～100%。附着于子宫后壁的前置胎盘容易漏诊，因为胎先露遮挡或腹部超声探测深度不够，经阴道彩色多普勒检查可以减少漏诊，而且安全、准确，但应注意避免因操作不当引起出血。

根据我国中华医学会妇产科学分会前置胎盘指南建议使用下述方法测量以指导临床：当胎盘达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。

2.磁共振检查（MRI）

怀疑合并胎盘粘连、植入要采用MRI辅助检查，超声结合MRI可提供诊断率。怀疑“凶险性”前置胎盘，磁共振有助于了解胎盘侵入子宫肌层的深度、局部吻合血管分布情况，及是否侵犯膀胱等宫旁组织。动态观察MRI图像可见有“沸水症”。

3.产后检查胎盘胎膜

产后应检查胎盘有无形态异常，有无副胎盘。胎盘边缘见陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内则为边缘性或部分性前置胎盘或低置胎盘的证据。

治疗原则是抑制宫缩、控制出血、纠正贫血及预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。根据前置胎盘类型、出血量、有无休克及程度、妊娠周数、胎儿是否存活而采取相应的处理。

1.期待疗法

适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄<34周的孕妇。原则是在确保孕妇安全的前提下，继续延长胎龄，以期提高围产儿的存活率。若无阴道流血，在妊娠34周前可以不必住院，但要定期超声检查，了解胎盘与宫颈内口的关系；一旦出现阴道流血，就要住院治疗。期待疗法应在备血、有急诊手术条件下和母儿抢救能力的医疗机构进行，一旦出血增多，应立即终止妊娠。期待疗法具体如下：

（1）阴道流血期间绝对卧床休息

左侧卧位，禁止性生活、阴道检查、肛门检查、灌肠及任何刺激，保持孕妇良好情绪，必要时可应用镇静剂地西泮5mg，口服，血止后可适当活动。

（2）纠正贫血

视贫血严重程度补充铁剂，或少量多次输血。目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，血细胞比容在30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。

（3）止血

在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的病人可酌情给予宫缩抑制剂。防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。β-受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗感染药、缩宫素受体抑制剂等可以考虑应用。

在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。

（4）促胎儿肺成熟

密切监护胎儿宫内生长情况，警惕FGR发生，目前循证医学认为宫内能量治疗无效。可根据病人饮食营养摄入综合考虑，如考虑存在营养摄入不足可予能量等支持药物，但如为胎盘或胎儿因素宫内治疗无效。考虑7天内可能终止妊娠孕妇，可给予地塞米松6mg静脉或肌内注射，12小时一次，连用4次一个疗程，以促进胎儿肺成熟，急需时可羊膜腔内一次性注射10mg地塞米松。目前推荐34周前应用，间隔7天以上可加用一疗程，不超过两个疗程。

（5）保守治疗过程中

阴道大出血的风险预测（2013中华医学会前置胎盘指南）

1）宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度<3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚（>1cm），产前出血、胎盘粘连、植入或手术风险增加。

2）胎盘边缘出血无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。

3）位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。

（6）硫酸镁保护脑神经

对于已决定在24小时之内终止妊娠的前置胎盘早产（32周之前），推荐应用一个疗程的硫酸镁以保护脑神经，由于产妇或胎儿状况需要急诊剖宫产时，无需为了应用硫酸镁而延迟分娩。

（7）终止时机

严密观察病情，期待治疗一般至36周，各项指标提示胎儿已成熟者，可适时终止妊娠，避免在出现危险时再处理及急诊终止妊娠。对无反复出血者可延长至足月。

2.终止妊娠

（1）紧急剖宫产

出现大出血甚至休克，为了挽救孕妇生命应立即终止妊娠。无需考虑胎儿情况。剖宫产可在短时间内娩出胎儿，结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量多短期无法经阴分娩也推荐急诊剖宫产。

（2）择期剖宫产

完全性前置胎盘必须以剖宫产终止妊娠。近年来对部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产分娩。无症状的前置胎盘合并胎盘植入可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘妊娠达37周终止妊娠。边缘性前置胎盘满38周考虑终止妊娠；部分性根据胎盘遮挡宫颈内口情况37～38周终止妊娠。

（3）阴道分娩

适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常，且宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。阴道检查需在备血、输液条件下，首先以一手示、中两指轻轻行阴道穹隆部扪诊，如感觉手指与胎先露部之间有较厚的软组织，应考虑前置胎盘，如清楚感觉为胎先露，则可排除前置胎盘；然后，可轻轻触摸宫颈内有无胎盘组织，确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，如为血块则易碎，若触及胎膜可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降压迫胎盘而减少出血。并加强宫缩促使胎头下降压迫胎盘而止血。一旦产程停滞或阴道流血增多，应立即剖宫产结束分娩。

（4）紧急转送

如无输血、手术等抢救条件时，应立即在消毒下阴道填塞纱布、腹部加压包扎、开通静脉输液通路后，由医务人员亲自护送至附近有条件的医院治疗。

期待过程中筛查与否，特别是GBS感染，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。

（1）指导患者卧床休息，左侧卧位。

（2）讲解相关疾病知识。

（3）指导患者自我监护，包括自数胎动以及发现阴道出血等异常及时告知医护人员。