心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。目前，心律失常的发病率尚无确切的统计。妊娠合并心律失常包括既往有心律失常病史的妇女合并妊娠或妊娠后出现各种心律失常。

心律失常可分为生理性和病理性两种。生理性心律失常常见于情绪紧张、激动、过度吸烟、饮酒、喝浓茶、妊娠、迷走神经兴奋性过高等。病理性者可以合并有心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、预激综合征、心脏手术和心功能不全等，也可以不伴有心脏病，如发热、低血压、缺氧、贫血、感染、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退（甲减）、药物毒性、颅内压增高、血钾过高等，部分原因不明。

折返是发生快速型心律失常的最常见机制，其次是自律性增高，窦房结和异位起搏点的自律性增强。触发活动也是快速型心律失常的常见机制，在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室、希氏束或浦肯野组织浦肯野纤维能检测到触发活动。缓慢性心律失常发生机制包括窦房结自律性受损，如炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓、窦性停搏和传导阻滞；由于房室结或房室束的传导功能降低导致房室传导阻滞，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导。

妊娠与心律失常的相互影响

1.妊娠对心律失常的影响

正常妇女妊娠后心血管系统发生一系列变化，子宫体积增大，宫底位置逐渐升高，膈肌上升使心脏向上及向前外移位，大血管轻度发生扭转；孕期血容量增加，心排血量增加，代偿性心率加快，部分妊娠妇女可出现窦性心动过速、各种期前收缩等；早孕时恶心、呕吐、进食少等造成水电解质失衡，也可使心律失常的发生率增加。部分妊娠妇女孕前有心脏病病史，常见风湿性心脏病、先天性心脏病（手术或没有手术矫正）、心肌炎（后遗症）、预激综合征等，可以伴有或不伴有心律失常，但妊娠后可以诱发或加重心律失常。

妊娠合并心律失常常伴有临床症状，如胸闷、心悸，临床症状的轻重，与其对血流动力学的影响有关。如果心律失常使心室充盈量减少，从而使心排血量减少，则可出现胸闷、心悸等临床症状，心功能下降，严重者左心室充盈不足，而肺循环阻力增加，导致左心衰。文献报道大部分心律失常妇女孕期能保持良好的心功能状态，占90%左右。

2.心律失常对妊娠的影响

妊娠合并心律失常患者大多能维持到足月，足月分娩率达89.67%，这与大部分孕产妇在孕期保持良好的心功能状态有关。孕妇心功能良好，提示血流动力学无明显障碍，从而保证了子宫胎盘充足的血供，使胎儿生长发育不受影响。因此，围生儿疾病的发生率和死亡率没有增加，与大多数心律失常孕产妇心功能Ⅰ～Ⅱ级有关。

按临床心律变化分类，心律失常可分为快速性和缓慢性两大类，前者包括期前收缩（房性、房室交界性、室性）、心动过速、扑动、颤动和预激综合征，后者包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征（简称病窦综合征）、房室交界性心律、心室自主心律、房室传导阻滞、心室内传导阻滞等。此种分类方法较为简便，实用。

（1）12导联心电图

因描记时间很短，有时不能完全反映问题

（2）24小时动态心电图监测

可了解到最快和最慢心率、窦性停搏、窦房传导阻滞等各种心律失常表现，是心律失常的最佳检查手段。

（3）运动试验

踏车或平板运动试验时，若运动后心率不能明显增加，提示窦房结功能不良。但孕期必须严密监护观察，以防发生意外，心功能Ⅲ～Ⅳ级者慎用此方法。

（4）心脏彩超和血液多普勒测定

排除心脏形态学异常变化，了解心功能情况。

（5）心肌酶学及肌钙蛋白的测定

了解心肌有无缺血、受损。

（一）抗心律失常治疗

1.抗心律失常药物应用原则

抗心律失常药物本身有导致心律失常的不良反应，并且大多数是C类药物，对胎儿有不良影响，孕8周内对胎儿有致畸作用，孕期应用可减少子宫血流而影响胎儿生长。因此，孕期是否应用抗心律失常药物的重点是评估其对母儿是否存在生命威胁，对于妊娠期致命性心律失常者，应立即治疗以终止心律失常，如预激综合征急性发作，出现室上性心动过速，应立即应用普罗帕酮静脉推注，室颤时需紧急除颤，完全性心脏阻滞和晕厥者应立即行提高心室率治疗或紧急安置人工心脏起搏器。但对于无症状且病史较长的轻型心律失常孕产妇，如偶发房（室）性期前收缩，可以不用抗心律失常药物。

2.产科常用的抗快速心律失常药物

（1）β受体拮抗药

对窦性心动过速有效。普萘洛尔（心得安），用法：1～3mg静脉滴注，总量不超过0.1mg/kg或10～40mg/d，口服。美托洛尔（倍他乐克），用法：每次12.5～25mg，每日2～3次，口服。

（2）利多卡因

系酰胺类化合物，是一种局部麻醉药，对各种室性心律失常有效。用法：50～100mg静脉推注（慢）后，静脉滴注每分钟1～2mg。

（3）美西律（慢心律）

其化学结构与利多卡因相似，可用于急、慢性室性心律失常和顽固性室性心律失常。其优点是口服有效，半衰期短。用法：50～100mg+25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，以后1～2mg/min，静滴24～48小时；或每日3次，每次200～400mg口服，病情控制后减至100mg，每日3次口服。

（4）胺碘酮

系苯丙呋喃的衍生物，为α和β肾上腺素受体的非竞争性拮抗药，可用于各种原因引起的室性心律失常，对顽固性心律失常疗效可达95%。用法：每日3次，每次200mg，症状控制后维持剂量200～400mg/d，或5mg/kg静脉滴注，30分钟内滴完，总量300～450mg/d。

（5）维拉帕米（异搏定）

系人工合成的罂粟碱衍生物，是一种钙拮抗剂，对室上性心律失常（包括预激综合征、阵发性室上性心动过速）效果最好。用法：5～10mg+25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，隔15分钟可重复1次，如仍无效则停药。

（6）普罗帕酮（心律平）

ⅠC类药物。清除半衰期6～7小时，常用剂量为每日450～ 900mg，分次服用。初始剂量宜小些（100～150mg，每日3次），每次增加不超过50%。

3.产科常用的抗缓慢型心律失常方法

治疗窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺皮质激素，有时也可用麻黄碱。对心搏骤停者，可用异丙肾上腺素，并常与去甲肾上腺素和间羟胺合用，以提高冠状动脉灌注压，也可应用肾上腺素。三度房室传导阻滞，严重心动过缓者孕期可以安装起搏器。如果对安装永久起搏器有顾虑，可在剖宫产前安装临时起搏器，维持48～72小时，以保证围术期的安全性。

4.射频消融术

射频消融是对许多类型的心律失常治疗的革命性进展，但妊娠期进行这种手术的报道少且经验不多。

（二）孕期指导和监护

心律失常伴心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应按期行产前检查，心功能Ⅲ～Ⅳ级者应及时住院观察和治疗。减轻心脏负担，包括限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠，情绪稳定；左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定；合理营养和饮食，进高蛋白、低脂肪、多维生素饮食；低盐饮食，防止水钠潴留；消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压综合征，限制补液量等。妊娠晚期加强孕妇心功能监护和胎儿监护。

（三）分娩原则

妊娠合并心律失常患者如果心功能良好，大多可经阴道分娩。但在产程过程中需要对孕妇进行心电监护。对频发多源室性快速型心律失常者可放宽剖宫产指征。严重房室传导阻滞者可引起心脏停搏、阿-斯综合征及休克等严重并发症，尤其是体力活动时症状更明显，故考虑孕妇安全，以剖宫产终止妊娠为首选方式。手术前后进行心电监护，血气和电解质测定，预防感染，控制补液量和补液速度。