中文别名 ：椎间盘突出

（一）定义

颈椎间盘突出症指下位颈椎间盘髓核突破纤维环甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的局部症状及神经症状。此病好发于30~50岁，男性略多于女性，好发节段发生率由高到低依次为C_5/6、C_6/7、C_4/5。

（二）病因

颈椎间盘突出症的致病原因较多，主要与椎间盘退变、慢性劳损和外伤等因素有关。

（三）病理

颈椎间盘突出症的主要病理改变是髓核与纤维环的变性改变。髓核水分逐渐减少，并被纤维组织代替，其弹性降低、体积皱缩、纤维环血管增生并出现玻璃样变，使其胶原纤维变性、韧性降低，造成整个椎间盘高度降低。纤维环弥漫向周围膨隆，形成椎间盘膨出。当其受到外伤和慢性劳损时，变性纤维环局部可形成裂口，部分髓核可通过纤维环缺损处突出，形成椎间盘突出。突出的髓核可穿破后纵韧带，进入椎管内形成游离碎片，并可在椎管内上下移行。

（四）临床表现

本病多见于青壮年，男性略多于女性。主要临床症状取决于所压迫的组织及压迫程度。间盘向后方突出可压迫脊髓（图1），引起脊髓功能障碍；向后侧方突出可压迫相应神经根（图2），产生神经根刺激病症，甚至功能障碍，患者可出现上肢放射性神经疼痛，或感觉运动障碍。如椎间盘突出位于脊髓腹侧和脊神经根之间压迫脊髓和神经根，两者受累的症状和体征同时出现，但有时可因剧烈的根性疼痛而掩盖脊髓压迫症。

图1 突出间盘向后方压迫脊髓

图2 突出间盘向侧后方压迫神经根

症状：①颈部症状：可伴有枕部、背部、肩部、肩胛间区的疼痛不适感。疼痛可引起颈椎活动度受限，以后伸时更为明显。② 神经根症状：患者可有一侧（少数双侧）上肢的放射性疼痛，严重者前臂及手部感觉麻木减退，上肢、手部肌肉无力甚至萎缩。③脊髓症状：患者多诉手、臂甚至躯干及下肢麻木感，手部精细动作不能，行走不稳，“踩棉花感”，重者可出现大小便障碍。

查体：①局部表现：颈椎正常活动度为屈曲60°，伸展 50°，左右旋转 60°，左右侧屈 50°。在急性期颈椎各向运动受限，屈伸可有向肩背部或上肢的放射性疼痛；②神经学检查：当神经根受刺激时，可出现Spurling征阳性（图3）。相应神经根支配的部位感觉下降，肌肉无力，腱反射低下（表1）。当脊髓灰质受压时，可出现相应髓节运动感觉障碍，因此上肢肌力、感觉、反射查体结果对于神经定位极有价值。当脊髓传导束受侵，患者可出现步态异常，压迫节段以下肌张力增高，腱反射亢进，Hoffmann征阳性，Wartenberg征阳性，Babinski征阳性，手部精细动作不能，甚至大小便障碍等。

图3 Spurling征

注：头部向患侧倾斜，施加压力后，患者出现向同侧上肢放射性疼痛，此检查可使椎间孔变窄，使突出的间盘压迫神经根，产生放射性疼痛。

表1 受累神经根相应的临床表现

（五）影像学表现

X线片：一般要拍标准的7张片子，包括正侧位、双斜位、过屈过伸侧位、开口位。观察骨质情况，有无增生和畸形、陈旧骨折、骨破坏、骨新生灶、序列是否正常、颈椎椎管是否狭窄、神经根管是否狭窄、有无颈椎不稳定、半脱位等。颈椎退变多不严重，可有颈前屈消失或出现后凸，相应节段间盘高度可能下降。

MRI：一般应有T₁、T₂的矢状位和横断位的4张片子，必要时加做T₁像的Ga-DTPA增强。T₁加权像：形态观察；T₂加权像：病变性质判断。Ga-DTPA增强：炎症，肿瘤等为高信号表现。突出的髓核呈蘑菇状、半球形、腊肠形，或者梭形。根据其与后纵韧带的关系，分为后纵韧带下型、后纵韧带间型及硬膜外型。脊髓受压变形，严重者可见髓内异常信号，提示脊髓水肿或变性。

脊髓造影及 CTM（CT after myelography）：脊髓造影可以动态观察脊髓受压情况，CTM可以在横断面观察脊髓受压情况，并测量扁平率。扁平率<0.45容易出现脊髓受压的临床症状，<0.30预后则不乐观。脊髓前后径在5mm以上，脊髓横断面积在50mm²以上，术后效果良好。CTM可更好地显示脊髓形态及骨性结构，利于与骨赘、后纵韧带骨化灶造成的压迫进行鉴别。

（六）鉴别诊断

根据临床表现及影像学辅助检查较容易作出诊断，但要证实神经学检查与影像学表现的节段一致性。需要与以下疾患相鉴别：①颈肋：特有的X线表现，前臂及手尺侧疼痛及运动障碍；②腕管综合征：主要表现为正中神经支配区的运动感觉障碍，有夜间痛，腕部正中神经处Tinnel征阳性；③尺神经炎：尺神经支配区功能障碍，小鱼际及骨间肌萎缩，肘部尺神经沟Tinnel征阳性；④ 冻结肩：肩关节主被动运动受限，伴有疼痛；⑤ 脊髓肿瘤：利用MRI、CT等影像学检查可行鉴别。

（七）治疗

保守治疗，适于无明显神经功能障碍：休息；制动；牵引；药物治疗；功能练习。对于有痉挛步态、手部精细动作不能、排尿障碍等脊髓功能障碍者及有神经根症状而系统保守治疗无效的患者要进行手术治疗。

（一）概述

胸椎间盘突出在40岁左右的成人中很常见，好发部位在下段胸椎，75%发生在T₈以下，T₄水平以上的胸椎间盘突出少有报道。但症状性胸椎间盘突出（即胸椎间盘突出症）不多见，据报道其发生率为每年1/1 000 000，或占所有胸椎间盘突出的0.25%~0.75%。

（二）病因病理

胸椎独特的解剖特点和其承受上方体重的特殊性，决定了胸椎椎间的活动性同颈椎和腰椎节段有所不同。胸椎节段运动的稳定性依靠胸廓的夹板样效应。胸椎的主要运动是扭转，纤维环急性损伤时的屈曲和扭转负荷的结合力可致中央的髓核突出。另外，胸椎间盘高度较腰椎间盘低，这些因素可以解释为什么胸椎间盘突出的发生率比腰椎间盘突出低。

胸椎间盘突出症是由退行性变和创伤所致，其中胸椎退行性改变占大多数，老年人多见，突出间盘以硬性间盘为主，包括间盘钙化和骨赘形成；外伤性多见于年轻人，突出以软性间盘为主，包括后纵韧带、纤维环及髓核等。

根据椎间盘突出突向椎管的位置和方向可分为中央型、旁中央型和外侧型3种类型，其中以中央型和旁中央型最多见，约占70%~90%。

（三）临床表现

由于退行性疾病的自然过程，胸椎间盘病变可合并腰和胸部关节炎的症状，其症状可分成4类：

1.机械力学性

轴性疼痛可源于椎间盘突出合并椎间关节紊乱，造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛，例如卧床休息疼痛可减轻，活动后症状加重。急性胸椎间盘突出可产生有类似胸膜炎症状特点的疼痛。

2.神经根性

椎间盘突出可挤压神经出口神经根，出现肋间、肩胛带疼痛，胸背部束带感等。高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征。

3.脊髓病性

胸椎间盘突出造成脊髓被压迫，出现胸部脊髓症的症状表现：脊髓圆锥功能障碍表现为下肢的痉挛性麻痹（可以是急进性发病或弛缓性发病）和下半身的感觉障碍。病情加重可出现排尿障碍。

4.内脏性

胸椎间盘突出症可有多种多样的表现，易与心脏、肺或腹部疾病相混淆，有时可被误诊为神经官能症或癔症。

胸椎间盘突出症的体征存在很大差异。对躯体进行仔细的浅感觉检查，可发现与受压节段一致的明显感觉障碍平面。肌无力通常呈双侧性，可存在肛门括约肌张力降低，出现脊髓白质障碍如阵挛或Babinski征等病理征阳性。病程时间越短，上述体征越常见。胸椎间盘突入硬膜内罕有发生，一旦发生通常出现严重的神经症状，包括截瘫。脊髓后束的功能（位置觉和振动觉）通常能保留，这是因为脊髓被挤压部位在脊髓前部。

（四）诊断标准

胸椎常规的正侧位X线片上，胸椎间盘突出可表现为椎间隙变窄和椎间盘钙化（50%以上的胸椎间盘突出症在椎管内有钙化的椎间盘），关节突肥大，椎体骨赘形成等。进行椎管造影并在适当的节段行CT扫描是一种更为准确的诊断方法。影像学诊断以MRI较有效，突出或脱出的间盘造成的脊髓压迫和肿瘤可混淆（图4），为了鉴别诊断有时可行椎间盘造影术。

图4 胸椎间盘突出（T₁₁/₁₂）

注：MRI明确显示胸椎间盘突出造成脊髓的压迫。

（五）治疗方法

1.保守治疗

对轻微症状与MRI显示相符的患者可用保守治疗，如非甾体类抗炎药物治疗、低氧耗量锻炼、经皮神经电刺激等，也可试用其他物理治疗，但目前无常规可循。

2.手术治疗

对于顽固性疼痛经保守治疗无效和有神经或脊髓压迫症状和体征的患者应采用手术治疗，防止脊髓压迫而导致的后遗症。经后路椎板切除减压、椎间盘切除来治疗胸椎间盘突出症的方法，因其神经损害的发生率很高并且症状不易缓解而不宜使用。一般从前路开胸或胸腹联合入路切除椎间盘减压并且进行椎体间内固定植骨融合。也可以从后路经椎弓根行间盘摘除手术，但造成脊髓麻痹加重的危险性较大。若病人有明显的机械性背部疼痛，加做椎间盘融合内固定术则更加合理。经胸腔镜技术可显露胸椎间盘，行胸椎间盘髓核摘除术及椎间植骨融合术，属于微创手术技术，要求技术和设备水平较高及准确定位。

在椎间盘突出症中，腰椎间盘突出症最为常见。调查资料表明，胸椎间盘突出症，仅占椎间盘突出症总例数的0.2%~4%，而腰椎间盘突出症占90%左右。

（一）概述

腰椎间盘突出症系指因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合病症，也是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症多发生在L_4/5和L₅/S₁，在此间隙的发生占90%~96%，多个间隙同时发病者仅占5%~22%。患病的年龄多在20~50岁，约占80%，20岁以下的发病者仅有6%，有人统计500例的腰腿痛的病人中，腰椎间盘突出症占18.6%。

（二）病因病理

1.间盘退行性变

椎间盘退行性变是多种因素、多种基因控制的结果。它是构成椎间盘突出症的基本因素随着年龄的增长，髓核和纤维环含水量减少，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，纤维环退变。间盘这种退行性变，在外力压力之下，即刻发生破裂，导致间盘突出。

2.过度负荷

体力劳动者和举重运动员，因过度负荷，容易造成椎间盘过早的退变。当人体负重100kg时，正常的椎间盘间隙变窄1.0mm，向侧方膨出0.5mm；而当椎间盘退变时，负荷同样重量，则椎间盘压缩1.5~2.0mm，向侧方膨出1.0mm。当过度的腰部负荷时，例如弯腰提取重物，椎间盘内压增加，则容易造成纤维环破裂。

3.急性损伤

积累性损伤是椎间盘变性的主要诱发因素，例如反复弯腰、强力的扭动作，最容易损伤椎间盘。急性损伤，例如腰背扭伤，可造成椎间盘内终板破裂，使髓核突入椎体内。

4.长期震动

汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态，腰间盘承受的压力较大。长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。

5.遗传因素

临床研究发现，小于20岁的青少年病人，约32%有遗传家史；有色人种的患病率较低。

6.妊娠

妊娠期间盆腔、下腰部各组织结构松弛，而且腰骶部又承受更大的重力，这必然增加椎间盘的压力和损伤的机会。

腰椎间盘突出症主要有以下几种分型方法：

1.病理分型 Mcnab将椎间盘突出分为5种病理类型：①周围性纤维环膨出；② 局限性纤维环膨出；③ 椎间盘突出，移位的髓核限于很少几层的纤维环内，切开纤维自行突出；④ 椎间盘脱出，移位的髓核穿过纤维环而进入后纵韧带之下；⑤椎间盘游离，突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内，或硬膜内、椎孔间等，压迫神经根和马尾神经。

我国学者宋献文依据手术观察及间盘突出情况将突出分为3种病理类型：① 完整型：纤维环外完整，突出球状；②骨膜下破裂型：纤维环仍可完整，突出物呈长椭圆形，高低不平，可向上或向下到相邻椎体后面；③ 椎管内破裂型：纤维环已破裂，突出物位于后纵韧带之下，或者游离到椎管中。

2.临床分型 腰椎间盘突出症的临床分类方法较多，临床上较为有用的分型如下：① 膨隆型：纤维环有部分破裂，而表面完整。髓核因压力而向椎管局部隆起，表面光滑。这种类型的突出经保守治疗大多有效。②突出型：纤维环完全破坏，髓核突出椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面呈菜花状。这种类型的突出常需手术治疗。③游离型：椎间盘破裂，间盘碎块脱入椎管内，或者完全游离。这种类型的间盘突出症，首选手术治疗。④Schmorl结节及经骨突出型：Schmorl结节是指髓核经上、下软骨板的发育中后天性裂隙，突入椎体松质骨内而形成的结节；而经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的骨管通道，向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两种形式的间盘突出，在临床上仅可引起腰痛，而不引起神经根症状，往往不需要手术治疗。

（三）临床表现

1.前驱症状

指椎间盘突出症发病前的椎间盘退行性改变而引起的症状。腰椎退行性改变一般没有什么明显的症状。有时亦可出现下列症状：①急性腰痛的发生。往往是轻微的动作而诱发，例如弯腰洗脸，腰部剧痛，经卧床休息，或服用止痛药，甚至不经任何治疗而自愈。②腰痛反复发作。这种前驱症状的出现表明椎间盘退变或椎间关节不稳定，疼痛发生持续3天至1周左右。间歇期病人无腰痛。③慢性持续性腰痛。有这种症状的病人，往往有几年反复发生的急性腰痛病史，而是逐渐转变成持续性腰痛。

2.症状

（1）腰痛：

腰痛是椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约为91%。腰痛主要发生在下腰背部或腰骶部。发生腰背痛的原因，主要是椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。间盘突出较大时，刺激硬膜，可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。疼痛持续时间较长，经过一段时间可以缓解。

（2）坐骨神经痛：

腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L_4/5和L₅/S₁间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。坐骨神经痛多为逐渐发生，开始时为钝痛，而后逐渐加重。疼痛多呈放射性痛，由臀部、大腿后侧、小腿外侧到跟部或足背。坐骨神经痛多为单侧性疼痛。在某种姿势下，因活动或腹压增加疼痛加重，或突然出现触电般的放射痛，自腰部向下肢放射。

（3）腹股沟区或大腿内侧痛：

高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L₁、L₂和L₃神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

（4）马尾神经综合征：

向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿潴留和排便不能自控。马尾综合征发生率为0.6%~24.4%。

（5）尾骨疼痛：

腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。

（6）肢体麻木感：

有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感。此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.体征

（1）腰椎侧凸：

它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。例如，髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧，这可松弛受压迫的神经根。

（2）腰部活动受限：

腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。

（3）压痛及骶棘肌痉挛：

89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

（4）间歇性跛行：

当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

（5）神经系统征象：

80%病人出现感觉异常；70%病人出现肌力下降。间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。还有的病人出现神经反射异常。

（6）直腿抬高试验阳性：

令病人抬高下肢，抬高到70°以内，可出现坐骨神经痛。阳性率约90%。

（四）诊断标准

腰椎间盘突出症的诊断要依据病史、临床症状和体征作出印象诊断；再依靠特殊检查作出初步诊断；最后要做好鉴别诊断，除外其他疾病，才可明确诊断。

1.依据临床症状和体征

①腰痛；②坐骨神经痛；③马尾神经综合征；④腰部活动受限；⑤病变间隙棘突有压痛；⑥直腿抬高试验阳性等。

2.依靠特殊的检查来诊断

（1）腰椎平片：

腰椎下位片，腰椎可呈侧凸。侧凸多见于L_4/5椎间盘突出。腰椎侧位片，对诊断腰椎间盘突出症有价值。当侧位片显示椎间隙前窄后宽时，提示腰间盘纤维环不完全破裂，髓核膨出。当椎间隙减小或明显狭窄，表明纤维环破裂，髓核突出。

（2）X线造影：

可间接显示有无椎间盘突出及突出的程度，准确率达80%。

（3）CT检查：

可显示骨性椎管形态，韧带是否增厚，椎间盘突出程度和方向，诊断价值较大。

（4）MRI检查：

可全面观察腰椎间盘是否有病变，了解髓核突出程度和位置，并可鉴别椎管内有无其他占位性病变。

（5）电生理检查：

可协助确定神经损伤的范围和程度。

3.鉴别诊断

腰椎间盘突出是造成腰背痛及腿痛的主要疾病，但许多疾病也有类似症状，因此须做好举例诊断、除外其他疾病，才可诊断为腰椎间盘突出症。需要鉴别的疾病有：腰肌劳损，腰椎横突综合征，棘上、棘间韧带损伤，腰椎滑脱症，腰椎管狭窄症，腰椎结核，椎管内肿瘤，神经根及马尾肿瘤等。

（五）治疗方法

腰椎间盘突出症的治疗方法有非手术疗法和手术疗法之分。选择何种治疗方法，取决于此病人不同的病理阶段和病人的临床表现，以及病人的身体状况和心理状态。这两种疗法各有其指征。

1.非手术疗法

非手术疗法的目的使椎间盘突出的部分和受到刺激的神经根的炎性水肿得以消退，减轻并解除对神经根的刺激和压迫。

（1）非手术疗法的适应证：

① 初次发病，病程短者；②病程虽长，但症状及体征较轻的病人；③经特殊检查，突出较小的病人，由于全身性疾病或者局部皮肤疾病，不能施以手术者；④ 不同意手术的病人。

（2）非手术治疗的方法

1）卧床休息：

病人必须卧床休息，直到症状完全缓解。一般需卧床3周。3周后，戴围腰起床活动。3个月内，不做弯腰持物动作。

2）持续牵引：

牵引的目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳；牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引、骨盆牵引等。

3）理疗、推拿和按摩：

这种方法可以减轻椎间盘的压力，可使痉挛的肌肉松弛。

4）激素硬膜外注射：

皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻、消除神经根周围的炎症。

5）痛点封闭疗法：

适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎间盘突出症的病人。常用2%普鲁卡因2~5ml，或2%利多卡因2~10ml施行痛点封闭。

6）髓核化学溶解：

将胶原蛋白酶注入椎间盘内，或注入硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小，以达到缓解症状的目的。

2.手术疗法

（1）手术的适应证和禁忌证

1）手术的适应证：

①非手术疗法无效，症状继续加重者；② 首次剧烈发生，病人因疼痛难以行动及入眠，病人被迫处于屈髋屈膝侧卧位者；③病人出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹；④中年病人病史较长，影响工作和生活者；⑤ 经脊髓造影、CT、MRI检查；⑥ 保守疗法有效，但症状反复发生，且疼痛较重者；⑦ 椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。

2）手术疗法禁忌证：

① 腰椎间盘突出症不影响生活工作者；② 首次发作或多次发作，未经保守治疗；③腰椎间盘突出症合并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；④ 临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。

（2）常用的手术方法：

① 后路髓核摘除术；②内镜下髓核摘除术；③人工髓核置换术；④侧路经皮髓核摘除术；⑤前路经腹膜或腹膜外髓核摘除术；⑥人工椎间盘置换术；⑦ 小切口椎间盘切除术等。

（六）预后与康复

手术疗效评定标准是对各种手法方法的客观评估，是术者共同遵循的指标。评定标准分为两类：一类是简单评定标准，例如中华骨科学会腰背痛手术评定标准；另一类为量化评定标准，例如日本骨科学会制定的腰背痛手术治疗评分（JOA评分）和Macnad评分。评价效果的期限，一般说来，术后1~2年为近期效果，3年以上为远期效果。

中华医学会骨科分会脊柱外科学组腰背痛手术评定标准为：①优：术前的症状缓解，腰部的活动度、直腿抬高试验及神经功能均恢复；恢复原来的工作和生活；② 良：术前的症状部分缓解：腰部活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活；③ 差：治疗无效，或症状加重，有关体征无改善。