英文名称 ：adhesive intestinal obstruction

粘连性肠梗阻（adhesive intestinal obstruction，AIO）是指由各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行，属于机械性肠梗阻范畴。肠粘连多为腹部手术、炎症及创伤后等所形成。其形成的粘连带引起的肠管急性梗阻，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门端传送障碍的病理性状态，其发生率约占各种类型肠梗阻的40%～60%。

粘连性肠梗阻除极少数为腹腔内先天性因素如先天发育异常或胎粪性腹膜炎外，大多为获得性。常见的原因为腹腔炎症、损伤、出血和腹腔内异物，如腹部手术、腹膜炎或腹腔内滑石粉或遗留纱布等。腹部放疗和腹腔内化疗也可导致粘连性肠梗阻。

腹腔内粘连的发生机制尚未明确，但粘连是腹膜自身修复的正常反应已被公认。腹膜除有润滑、渗出和吸收作用外，其防御和修复功能是形成粘连的内在因素。腹膜在受到上述创伤、炎症或异物刺激时，发生急性炎症反应而渗出含有大量纤维蛋白原的液体，渗出物集中在病变脏器的表面和附近，在几小时内即可凝固成纤维素性疏松粘连，将相邻脏器的浆膜面粘在一起，这种纤维素性粘连如未被及时吸收，血管和成纤维细胞易长入并形成牢固的纤维性粘连。

应该说创伤、炎症或异物刺激等必然引起肠粘连，但大部分并不出现临床症状，小部分可有轻度阵发性腹痛，只有当肠曲粘连成团，影响蠕动波将内容物向前推进，或当粘连造成牵拉使肠曲折叠成锐角，或粘连形成支点肠曲环绕而扭转，或粘连索带压迫肠曲或肠曲在索带卡压下形成内疝，才会产生肠梗阻。

粘连性肠梗阻具有特定的病理学特点：①肠管与肠管之间形成紧密粘连或粘连成团，导致肠管扭曲变形或折叠；②肠管与腹壁腹膜尤其是腹部切口部位的腹膜形成点状或片状粘连牵拉形成锐角；③腹腔内肠系膜牵拉呈带状或肠襻间肠襻与腹膜之间形成粘连束带，直接压迫肠管，或粘连带形成环状而导致内疝；④由于肠管局部粘连固定而引发肠扭转。

1.肠道血液循环的改变

首先使肠壁的静脉回流受阻，肠黏膜淤血、缺血，使肠壁水肿加重；随着肠管的扩张加重，逐渐影响肠壁动脉供血，使肠壁缺氧、肠绒毛脱落、变性坏死，进一步加重了肠黏膜绒毛的损害，导致肠腔内渗液和出血。

2.肠道分泌与吸收功能的改变

肠腔里的液体80%在小肠吸收。肠梗阻时，肠道血液循环障碍程度越重，肠道吸收能力越低，且梗阻近端严重扩张的肠管可引起肠道分泌增加，造成肠腔内液体大量积聚。

3.水、电解质丢失，酸碱平衡失调

肠梗阻时肠道吸收功能明显下降而渗出分泌增加，可引起脱水、电解质紊乱。肠液丢失可引起代谢性酸中毒。

4.肠道运动的改变

肠梗阻的梗阻近端肠管收缩频率和强度增加。

5.肠道菌群的变化

肠梗阻时肠内容物滞留，并使调节肠内细菌的机制遭到破坏，细菌还可从淋巴和血液循环扩散到梗阻的近端，更影响了肠道的吸收功能，加重了从口腔摄入或从远端回肠和结肠逆流的细菌繁殖。其速度与梗阻时间和肠扩张范围成正比。

6.感染

在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。由于肠壁通透性增加，肠道细菌移位及细菌产生的大量毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和感染、中毒，并经腹膜吸收引起全身中毒。

（一）非手术治疗

在非手术治疗期间，必须严密观察，严格把握手术时机，若症状体征不见好转反而加重即应中转手术治疗。

1.肠梗阻导管治疗

经鼻型肠梗阻导管治疗效果较好，与传统的鼻胃管减压管相比有许多优点：可插至梗阻部位的近段肠管，减压后可使肠内潴留物吸引排出；直接降低膨胀肠管的压力，减少肠管生机受损；能同时进行影像学检查，判断梗阻部位、原因和程度；还可作为小肠内排列的支撑管，进行内排列术。

2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

3.药物治疗

（1）生长抑素

能广泛抑制消化液的分泌还能促进肠黏膜对消化液的吸收，可有效缓解因肠梗阻引起的症状；能减少肠梗阻时消化液的净分泌和降低肠黏膜的通透性，使肠梗阻时肠道细菌的易位呈明显的减少并对肠绒毛有保护作用。

（2）肾上腺皮质激素

减轻局部充血及减少体液外渗；减轻脏器缺血缺氧产生的水肿；抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞壁的通透性，减少炎性渗出。

（3）促胃肠动力药

促进胃肠蠕动，使肠内容物顺利通过梗阻部位，达到解除梗阻的目的。

4.中药治疗

中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机。肠腑气机痞塞，肠道不通，气阻于中。临床上根据局部的病理改变将其分为三期（或三型）：痞结期、瘀结期和疽结期。粘连性肠梗阻的中医辨证以痞结期为主，以瘀结期为辅。在有效的胃肠减压后，可酌情经胃管或肠梗阻导管小量、多次注入中药汤剂。经过近半个世纪的临床实践和实验研究，证实以大承气汤为核心的一组方剂，已成为中西医结合治疗肠梗阻的重要手段。由大承气汤衍生出的3个常用类方，分别适用于不同情况的肠梗阻。

（1）肠粘连松解汤

厚朴10g，木香10g，乌药10g，炒莱菔子15g，桃仁10g，赤芍10g，芒硝10g（冲），大黄10g。本方以理气药为主，兼顾活血化瘀，通里消胀，适用于轻型粘连性或不全性肠梗阻。

（2）复方大承气汤

大黄15g（后下），厚朴10g，枳实10g，芒硝10g（冲），炒莱菔子30g，赤芍10g，桃仁10g。本方主要作用为泻热通下，行气祛瘀。为天津市南开医院的经验方，用于腹胀重，腹痛严重的粘连性肠梗阻，以期迅速攻下成功。

（3）甘遂通结汤

甘遂末1g，桃仁10g，赤芍10g，牛膝10g，厚朴10g，大黄15g（后下），木香10g。本方主要作用是行气祛瘀，逐水通下，适用于肠腔积液较多的急性粘连性肠梗阻，而且周身情况较好者。

5.灌肠治疗

可用中药复方承气汤或肠粘连松解汤200～300ml做保留灌肠，亦可用温肥皂水400ml灌肠。

6.针刺治疗

腹痛选取中脘、天枢、内关、合谷、足三里、大横、腹结、大肠俞、脾俞、次髎；呕吐选取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、内关透外关。电针取上述体针穴位2对（如双天枢、足三里）腹部穴位为阴极，下肢穴位为阳极。方法是进针得气后，接电针，调好频率，强度以能耐受为度，留针20～30分钟，如症状不缓解，可隔2～3小时，再针1次。

7.粘连性肠梗阻综合治疗方案（供参考）

见表1。

表1 粘连性肠梗阻综合治疗方案的时间安排

（二）手术治疗

目的是解除肠梗阻，防止症状复发及最大限度保证术后生活质量。术式包括：①单纯粘连松解术；②坏死肠段切除吻合术；③短路手术；④造瘘术；⑤肠排列等。方式有开腹式和微创腹腔镜式。特别要强调的是：肠粘连可多处发生，手术中应注意探查，千万不能遗漏。因小肠造瘘后营养、水电解质平衡失调不易控制，多数学者主张应竭力避免采用小肠造瘘。

预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键。彻底治疗腹腔内炎症将减少粘连性肠梗阻的发生。腹部手术是引起粘连性肠梗阻的最主要原因，所以外科操作时应尽量注意避免可诱发粘连的一些因素。手术操作轻柔、勿损伤肠管和其他腹内脏器的浆膜面；尽可能修复腹膜缺损，面积较大可用大网膜覆盖；尽可能保留大网膜，覆盖在小肠或吻合口表面防止与前腹壁粘连；避免腹腔内进入滑石粉或遗留纱布；尽可能应用刺激性较小的缝线，线头应剪短；注意无菌术，防止胃肠内容物外溢入腹腔，对于已外溢者需彻底清洗腹腔；避免组织缺血，因缺血组织易产生粘连；关腹前尽可能将腹内脏器放回原位。此外手术后宜早期起床活动和进食以促进肠蠕动恢复。如术后肠蠕动差，可根据情况应用新斯的明等药物促进胃肠蠕动的恢复。

此外人们在预防粘连性肠梗阻上还作了很多实验研究。为防止术后腹腔渗出液中纤维素沉着，人们曾试验肝素、双香豆素等抗凝剂，尚有人应用透明质酸酶、链激酶等以去除已形成的纤维素。最近报道较多是将肠管和腹膜用化学生物可吸收膜隔离，如透明质酸钠或透明质酸磷酸钠缓冲液、右旋糖酐和羟甲基纤维素等。尽管以上报道很多，但至今仍无公认的有效可靠方法，这些防粘连材料在人体内是否有效或引发新的粘连还需进一步临床观察。