英文名称 ：vesicovaginal fistula

膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）指的是膀胱和阴道之间腔道的异常相联通。大多数膀胱阴道瘘由医源性损伤造成，除此之外先天发育异常、恶性疾病、炎症感染、放疗、外伤、局部缺血、分娩和其他多种原因也可导致。膀胱阴道瘘是泌尿外科最常见的瘘。一旦诊断为膀胱阴道瘘，患者应进行尿液的持续通畅引流，直至手术修复前。膀胱阴道瘘诊疗历史悠久，1663年Hendrik von Roonhuyse首次描述了膀胱阴道瘘的外科治疗过程。1675年von Roonhuyse被认为是首次成功完成膀胱阴道瘘手术的人。著名的妇产手术巨匠James Marion Sims在1852年首次描述了经阴道修复VVF的方法，而首例成功进行经腹入路的VVF修复则由Trendelenburg于1888年报道。Martiaus于1928年首次提出转移皮瓣的方法。

发达国家和发展中国家VVF的病因不尽相同，发达国家VVF的主要病因是妇产科、泌尿科、盆腔手术术中损伤所致，其中以子宫切除最为常见，其他还包括盆腔手术、盆底重建手术、压力性尿失禁手术等。在发展中国家VVF常见的原因则是产程延长过程中胎头使阴道、膀胱、膀胱颈和尿道受压所致坏死。此种情况造成的盆底损伤往往严重和复杂，因盆底广泛受压缺血，术后修复难度也较大。梗阻性分娩损伤综合征被用来描述梗阻性分娩带来的复杂情况。放疗导致的VVF一般较大，组织条件差，修复极为困难。我国情况特殊，兼具发达国家及发展中国家VVF出现的特点，既有相对大比例外科术后医源性损伤所致VVF，在一些地方医院，也常见梗阻性分娩所致VVF。因此，熟知各种病因所致的VVF具体修复方式的差异，有助于提高VVF修复成功率。

1.保守治疗

对于一些不成熟的瘘，或者较小的瘘，可能通过留置尿管持续引流并且联合应用M受体阻滞剂保持膀胱的稳定，而获得治愈。

对于留置3周以上尿管检查发现窦道未能愈合并且有上皮生长于窦道内，这部分瘘仅依靠留置尿管无法获得治愈。

留置尿管可以联合电凝处理一部分瘘比较小的患者，内镜下以细小的电极从瘘的远端逐渐向近端烧灼，将整个窦道进行完整的电灼，瘘道边缘电凝成白色。Stovesky（1994）报道了15例小窦道经过电凝和充分引流（2周以上）后，成功治愈了11例。VVF上皮细胞被破坏、纤维化，瘢痕形成，窦道闭合是此治疗方法成功的可能机制。

笔者应用此方法治疗成功过数例VVF患者，对于周围组织条件良好、初次探查时窦道内存在异物、窦道较小（不超过3mm）、窦道结构简单的患者，可以在取出异物、清理周围环境后，采用特殊细电极将窦道充分电灼，留置尿管时间建议1个月，再行复查。治愈率笔者认为在选择性的患者中，可以达到60%左右。

2.经阴道途径的膀胱阴道瘘修复术

关于VVF最适宜的修补时机还有争议。从缩短患者痛苦的过程来讲早期修补更适宜，但需要严格遵循外科手术所需条件。经典教科书建议VVF修补应等待3～6个月后再进行（Persky 1973，O’Conor 1973），待组织水肿、炎症减轻、组织软化后再行修补，便于术中辨认血供正常的组织界限和游离过程中组织的层次，这样伤口缝合的层次更好、组织愈合更佳，缝合张力更小，更易于修补成功。目前认为较清洁的妇科手术后获得明确诊断的VVF早期即可尝试修补（Kostakopoulos，1998）。清洁的外科创伤更应如此（Wang & Hadley，1990）。对于外科创伤所致VVF，笔者经验是即便污染的外伤，若患者年轻，组织血供良好，经过清创后一期修补可以获得良好的修补结果。笔者曾接诊2例建筑工地高处坠落伤，钢筋穿插所致VVF，均于24h内修补，一期修补均成功。此外，一些报道也提出一期关闭瘘口在产科瘘方面也可获得良好效果（Waaldijk，1994，2004）。Raz认为对于子宫切除术后简单的VVF应尽可能经阴道修补，其中在经阴道子宫切除后VVF的修补尽量间隔1～2个月。对于复杂的腹盆腔手术所致VVF，需要等待炎症消退后再进行。

VVF修补的途径分为经阴道和经腹修补，各途径手术效果虽然与患者身体条件、组织状态、瘘口大小、位置、既往手术史等因素密切相关，但影响手术效果的决定性因素为术者习惯。对经验丰富术者，经阴道和经腹修补成功率相仿。经阴道修补需要熟悉阴道及周围解剖，需要泌尿科医生加强学习。经阴道修补具有手术创伤小、时间相对短、住院时间短、恢复快、手术不受既往腹盆腔手术史影响、术后不影响膀胱容量、对后续手术路径的影响小等优点。

但对于一些高位瘘、无经阴道生产史、无法取过截石位的患者，经阴道VVF并不适合。此外，需要结合患者意愿，经阴道VVF术后往往会有不同程度阴道缩短。

经腹修补的优势包括：瘘口靠近输尿管或有输尿管瘘可以同期修复、需要同期进行其他腹盆腔手术的VVF。此外巨大瘘和既往多次经阴道修补失败的瘘，可以选择经腹修补。

此外，对于一些巨大瘘、复杂瘘，也可选择联合经腹和经阴道VVF修补。

关于窦道是否需要切除也有不同观点，支持切除者认为此法可以获得新鲜的缝合组织边缘，有利于愈合。反对者则认为切除窦道会导致更大的组织缺损，增加后续修补难度，尤其对于距离输尿管开口较近者，切除窦道可能导致原本并不需要的输尿管再植变成为必需。此方法浪费了已经形成瘢痕的窦道纤维组织，此组织也可应用于修复。笔者采取的是不切除窦道的修补方法。至于经腹还是经阴道修复，则取决于患者自身条件和瘘的特点，一般对于低位瘘，相对简单的瘘，选择经阴道修补，而对于一些复杂瘘或者合并输尿管瘘则选取经腹修补。手术时间方面，除去新鲜的瘘（24h内），一般留置尿管充分引流一段时间，部分患者可能自愈，此外的一般等待3个月左右再行修补。此期间，嘱患者持续引流，注意阴道清洁。

经阴道修补非复杂性膀胱阴道瘘的常规方法如下：此方法适用于大多数简单性的VVF（图4）。

体位：患者一般取高截石位，将会阴区充分显露，对于一些有下肢活动障碍的患者，可在麻醉前让患者自行尝试体位是否可以耐受。

第一步：应用阴道重锤、阴唇牵拉线牵开阴唇，若无环状牵引器，可以应用小金属拉钩牵拉暴露术野。以膀胱镜术前行膀胱尿道镜检，再次确认瘘口位置，若与输尿管开口距离接近，则应该留置输尿管导管辅助判断。

第二步：游离阴道皮瓣：以Foley尿管（型号与瘘口大小有关，一般可以顺畅置入窦道即可，常用F12-16），将水囊充起，向下牵拉尿管，将VVF拉向阴道外口。设计阴道皮瓣并标记，笔者一般采用包绕瘘道的倒U形切口，要选择血供丰富的阴道皮瓣切缘。因为最后需要将阴道皮瓣覆盖于瘘的上方，作为最后一层的阻隔。阴道皮瓣在各个瘘口周围方向都游离出需要后续缝合的区域，一般至少需要1.5～2cm。

第三步：处理瘘口。牵拉尿管，将瘘口牵拉至接近外口处，在瘘口两端缝合标记线，撤除尿管。以电刀伸入窦道烧灼全部窦道内上皮。严密一字形缝合瘘口。一般笔者选用3-0薇乔线缝合。这是第一层缝合。

第四步：包埋窦道及关闭阴道切口。与前一层垂直的缝合方向进行第二层缝合。是膀胱壁浆肌层的包埋缝合。尽量减少张力，并减小与前一层的重合范围。最后关闭阴道皮瓣，确保阴道皮瓣顶端组织血供良好，完全覆盖瘘道远端。

选取这种修补方式一般可以实现三层阻隔。

术后本中心常规阴道内填塞碘仿纱条24h，帮助止血及清洁伤口。术后常规留置尿管，部分中心术后3周行膀胱造影，未发现瘘则拔除尿管。笔者常规留置尿管3～4周，并不常规行膀胱造影。留置尿管过程中建议常规应用M受体拮抗剂，维持膀胱稳定状态有利于瘘修补的愈合。术后3个月建议避免性生活。

图4 经阴道膀胱阴道瘘修补示意图

除了上述经典的经阴道修补术式外，还有诸如阴道缩短、阴道残端切除等。

经阴道修补VVF的最主要的并发症为阴道缩短及狭窄，游离过程中应注意勿过多分离正常阴道壁组织，可以尽量减少对阴道的影响。但若权衡瘘修补的成功及阴道长度的缩短与否，笔者认为适当的缩短若能提高瘘修补的成功率，则是有价值的。

对于复发性瘘，仍然可以选择经阴道途径再次修补，但需要评估阴道条件及患者一般状态。经阴道途径联合辅助性肌肉瓣或Martius瓣都可选择性的应用于复杂的膀胱阴道瘘患者。

3.经腹途径的膀胱阴道瘘修复

经腹VVF修补对于复发瘘、巨大瘘，特别是需要同期行输尿管再植的患者是一个很好的选择。修补的途径包括开放经腹腔途径、开放经腹膜外途径、腔镜/机器人辅助经腹腔途径（图5）。

体位一般选取平卧截石位，便于术中探查阴道情况，可以应用可调节腿架，便于术中随时调整体位。对于瘘口邻近输尿管开口者，术前留置输尿管导管辅助辨认。

图5 笔者经验——经腹VVF修补手术示意图

经腹手术具体又可分为经腹膜内、腹膜外和经膀胱三种方法。最为经典的手术方式为O’Conor法，即于下腹部游离膀胱而不切开腹膜，从腹膜外直接进入膀胱周围间隙，充分游离膀胱顶部及后方，全程保护腹膜完整，垂直劈开膀胱直至瘘口。瘘口的提前定位有助于术中辨认，可以经由阴道于瘘道内留置尿管。在瘘口两端缝合标记线辅助牵拉，而后可以选择切除瘘道或者保留瘘道并电灼。与经阴道手术路径相仿，经腹修补的关键也是窦道周边区域的游离，即需要将膀胱与阴道分离开来，游离至窦道的远心端并有足够范围用于各自缝合。因阴道相对固定，而膀胱的游离度相对较大，所以膀胱的游离非常重要。分离充分后，首先缝合阴道瘘口，可应用可吸收缝线连续缝合阴道，或严密地间断缝合阴道瘘口也可。若准备于阴道和膀胱中间游离其他组织瓣（如大网膜瓣或腹膜瓣）则应将组织瓣游离后缝合固定于VVF瘘道远心端1～2cm。然后关闭膀胱，膀胱的关闭方法可以连续缝合一层再包埋一层。缝合膀胱的过程中需要注意，若未切除瘘道，则需要扭转膀胱瓣，使瘘道位于缝合的一侧，而另一侧为健康新鲜的膀胱切缘，这样更加有利于膀胱内瘘口的愈合。常规留置耻骨后引流管1根和膀胱内尿管1根。尿管的选择，建议应用较粗、支撑力较强的硅胶尿管，笔者常规应用F20三腔或双腔尿管，保持尿液充分的引流。阴道内常规填塞碘仿纱条。术后第1天可进食后即可开始抗胆碱能药物的应用，因术中对膀胱的游离和劈开缝合，术前膀胱储尿功能的破坏使得膀胱容量缩小，因而术后膀胱刺激症状往往严重而持久，应用此药目的是使膀胱保持充分“稳定”的状态，降低膀胱刺激症状，减少痛苦，促进愈合。术后碘仿纱条的拔除时间同经阴道手术，一般术后24～48h拔除，拔除后即可开始阴道清洁，笔者常应用硼酸粉坐浴和/或稀碘伏水冲洗。抗生素的静脉应用一般维持1周，此后更换口服抗生素。术后关键的三点为：保持阴道清洁、维持膀胱稳定和尿管引流畅通。虽然上述三点看来平淡无奇，但结合VVF患者复杂的诊治状态，充分地实现上述三点并不容易。

4.转移组织瓣的膀胱阴道瘘修复

对于复杂的膀胱阴道瘘，瘘口周围组织状态往往极差，所谓巧妇难为无米之炊，若无足够可供愈合的组织，纵使手术技巧再精妙，也难以获得修补成功。在这种情况下只有求助于身体其他位置的血供良好的组织，如腹膜瓣、大网膜瓣（图6）、Martius瓣（阴唇脂肪垫）（图7）、股薄肌（图8）、腹直肌等。

5.腹腔镜/机器人辅助的膀胱阴道瘘修复术

腹腔镜膀胱阴道瘘修补术分为传统经膀胱途径，即经典O’Conor技术，此技术始于20世纪70年代，术式方法同开放O’Conor技术相同。另一种晚一些出现的为腹腔镜下膀胱外途径的VVF修补方式。此方法出现于20世纪90年代，采取特定位点切除及缝合技术，不劈开或切开膀胱，手术采用4孔法，过程中通过阴道内瘘道内留置尿管标记，尿管充盈膀胱直至可以寻找到膀胱阴道返折，切除/不切除窦道，分别缝合膀胱和阴道壁。有文献总结了膀胱内外途径的成功率，对于有经验的术者，无论初次瘘还是复发瘘，成功率都可达到90%以上。

一篇Meta分析总结了1994—2014年间发表的VVF文献，其中9篇机器人辅助修补，3篇腔镜单孔修补，31篇传统腹腔镜修补。比较了经膀胱修补VVF及膀胱外途径修补VVF的成功率，其中前者有22篇，共146例；后者19篇，共103例患者，而1篇兼有经膀胱途径和膀胱外途径。平均随访时间1～74个月，整体手术成功率80%～100%，其中经膀胱途径成功率95.89%，膀胱外途径修补成功率98.04%。瘘口关闭层数及是否转移组织瓣的修补成功率无显著差异，但术中是否充盈膀胱检测漏水，则对手术成功率有轻微影响。机器人和腹腔镜VVF修补具有安全、有效、微创的优势，对于有相应经验的术者，修补成功率与开放手术相仿。随着机器人和腔镜手术技术及术中器械和材料的不断成熟和进步，相信微创会成为VVF修补可靠的选择之一。

图6 转移大网膜瓣

图7 Martius瓣的转移

图8 股薄肌瓣的转移