英文名称 ：postcholecystetomy syndrome

胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）是指手术切除胆囊后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的症候群，包括轻度非特异性的消化系症状，如上腹部闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等和特异性胆道症状，如右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等，归纳起来大致以下几类：①疼痛；②感染；③胆管梗阻；④消化不良等。早期对于该病的原因未能明确，但随着影像学、内镜技术的发展，特别是CT、MRCP、内镜技术包括内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）和ERCP的发展，绝大多数PCS患者能够明确病因并得到有效治疗。

（一）病因分类

胆道术后综合征的病因有多种，通常可分为以下3类：

1.与胆道手术无关的疾病

（1）错误或不完全的诊断（不是胆道原因），如慢性胃炎、结肠炎等。

（2）并存的肝脏、胆道胰腺疾病：①肝脏疾病（肝炎、肝硬化）；②狭窄性胆管炎；③Oddi括约肌狭窄；④胰腺炎；⑤被漏诊的相关部位新生物。

2.与手术有直接或间接关系的疾病

胆总管损伤包括损伤及损伤后狭窄；残留或再发胆管结石（肝外与肝内）；胆囊管残留过长或再生胆囊（reformed gallbladder）；手术后肠粘连。

3.胆道功能紊乱

是一种以中年女性为多见的右上腹疼痛，发作时与胆绞痛难以鉴别，常伴有恶心、呕吐。患者较为敏感，疼痛可与情绪、寒冷、刺激等因素有关。常以胆绞痛行胆囊切除、EST等，病情反复。作者曾分析163例胆道术后综合征的原因，详见表1。

表1 163例胆道术后综合征的病因分析

（二）常见病因

现将胆囊切除术后综合征的常见病因简述如下：

1.胆道结石

是胆囊炎切除术后综合征的最常见病因。大约占胆道再次手术病例的50%左右。根据胆管结石的发生情况，可分为两类：

（1）残留结石：

指手术中未能取净的结石，又可分为两种情况：

1）可避免的残留结石：

指术中探查不仔细或技术不熟练，位于胆总管内的结石未行探查而被遗漏者。

2）难于避免的残留结石：

指术中探查有肝内胆管结石，但限于取石技术上的困难，很难彻底清除或由于病情危重，不允许详细探查或取石，不得不留待下次手术解决者。

（2）再发结石：

指手术时已将结石取净，以后又发生的结石。如在第1次手术中或手术后，未经过胆道的详细检查，很难判断为残留结石还是再发结石。

结合临床上的特点，一般残留结石多在手术后1年内发病，而再发结石则发病时间较晚，有人认为在两年以上出现症状者可定为再发结石。

无论残留结石还是再发结石，出现的症状可因结石部位不同而有所差异。肝内结石以右季肋痛、发热寒战为主，也可有黄疸；胆总管结石可有反复发作的胆管炎症状；壶腹结石有剑突下痛，伴有持续性黄疸；残留胆囊管结石有右上腹阵发性痛或隐痛，常无发热和黄疸，但伴有胆管狭窄时则可出现。

2.胆道感染

胆囊切除术后发生胆道感染的原因可有两种情况：

（1）胆道原有的病变未能清楚或又出现新的病变，如胆管结石、狭窄或寄生虫。

（2）胆肠吻合术后发生的上行性感染。这类病例常表现为反复发作的右上腹痛、发热、恶心呕吐，有时可有轻度黄疸。

3.急性或慢性胰腺炎

胆源性胰腺炎的解剖基础是“共同通道”。胆管与胰管形成共同管道进入十二指肠者约占人群的70%～80%。胆道术后出现胰腺炎大致有两种情况：

（1）原为胆源性胰腺炎，胆囊切除后胰腺炎仍然存在，表现出胰腺炎症状。

（2）因胆道病变继发胰腺炎，这类病例可出现反复发作的上腹痛、恶心呕吐，伴有血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎则可有消化不良症状，淀粉酶测定常不升高。

4.Oddi括约肌狭窄

多为继发性。也有两种情况：即伴有胆管结石和无胆管结石的括约肌狭窄。临床表现轻者仅为胆绞痛，剑突下偏右侧有压痛，可无发热，针刺或注射解痉止痛药物后多能缓解；重者表现为胆道感染或急性梗阻性化脓性胆管炎。

5.胆囊管残端过长

这一情况多由手术者经验不足或胆囊管开口过低造成，尤其在急性期进行手术，胆囊颈部粘连较严重，不易分离是其主要原因。一般胆囊管残留过长不会引起症状，但如在残留的胆囊管中有结石或胆管下端有梗阻或结石时，则可出现右上腹胀痛或有感染症状。但由于残余胆囊的存在，多可产生胆汁流动异常，出现涡流，可再生结石。

6.胆道功能紊乱

以年轻女性多见，可因精神因素或内分泌功能紊乱所诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴有腹胀、多汗、心率快等，但无感染症状，X线检查或超声波检查无阳性所见。

7.其他

较少见的原因还有胆管损伤、胆瘘、胆管癌、胆管旁淋巴结炎的压迫等。

本病发病率各家报告不一，PCS大约10%～30%，但随着临床经验的积累与诊断技术的提高已有所降低。与胆道手术相同，该病女性多于男性。一项研究中发现女性的发生率为28%，男性为15%，发病年龄以30～50岁为最多。小儿与老年也可见到。据临床统计，大约70%左右的病例出现在第1次手术后的1年以内。也有术后即有症状或术后多年方出现症状者。多数病例经过1～2次胆道手术，个别病例手术次数可达3、4次或更多。发病前的术式多数发生于胆囊切除术和胆总管探查术后，也可发生于胆总管十二指肠吻合术、Oddi括约肌切开成形术等胆肠吻合术后。

胆道术后综合征的治疗的目的是消除病因、通畅胆道引流、控制感染，单纯的 “对症治疗”常得不到良好的结果，治疗方法可有非手术与手术两种。

1.非手术疗法

（1）非手术疗法的适应证：

①胆管结石，直径小于1cm，胆管下端又无狭窄者；②胆道感染，尚无明显胆管梗阻者；③急性或慢性胆囊胰腺炎；④胆道蛔虫，非手术疗法可以驱除者；⑤胆道功能紊乱。

（2）非手术疗效方法：

①一般疗法：包括饮食管理，周身情况严重者予输液，纠正水、电解质与酸碱失衡；②中药治疗：可参考胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫病等疾病，辨证施治；③针刺疗法：用以止痛、调节胆道功能；④其他：抗生素、解痉止痛剂等酌情使用。

2.手术疗法

（1）手术适应证：

①反复发作的胆管较大结石、怀疑为壶腹嵌顿结石、伴有胆管狭窄的胆结石，以及反复发作的肝内胆管结石；②反复发作的胆道感染，尤其伴有胆管狭窄者；③慢性胰腺炎有壶腹或胰管梗阻者；④其他，用非手术疗法不能治愈者。

（2）手术方法：

根据病变情况，有胆囊者行胆囊切除术，病变在胆管者行胆总管探查术或各种胆肠吻合术等。

多数的胆囊切除术后综合征是可以预防或可以得到早期治愈的。为减少该综合征的发生，以下几方面问题，值得注意：

1.积极开展中西医结合治疗胆道疾病的方法，掌握好手术适应证，尽可能减少急症胆道手术，对需行紧急手术者要选择好手术方式。

2.胆道影像学检查

尽可能在充分弄清胆道病理改变之后，选择适当的手术或提示的手术方式，对于胆道疾病应争取进行胆道镜检查、MRCP、ERCP或胆压测定、流量测定等，有助于提高胆道手术的治疗效果。

3.提高胆道手术的技巧是很重要的一环。我国胆道疾病较为特殊，肝内病变较常见，因而手术难度较大，对术者的手术技巧要求亦高。大量的临床实践证明，在有丰富的胆道手术经验医生指导下进行的有胆道经验较丰富的胆道手术，术后发生胆道术后综合征的机会较少。