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碱性反流性胃炎
基本信息

英文名称 :alkaline reflux gastritis

中文别名 :胆汁反流性胃炎;肠胃反流

英文缩写
ARG
概述

术后碱性反流性胃炎(alkaline reflux gastritis,ARG),又称胆汁反流性胃炎、肠胃反流等,是胃手术后常见的并发症之一。文献报道的发病率相差悬殊,由10%直至50%以上,也反映了对本病的认识尚不统一。

病因学

1.胃肠动力改变

胃正常的蠕动在胃体中上1/3交界处发生,并受迷走神经支配;小肠蠕动的发生点在十二指肠;而幽门功能对于防止碱性消化液反流,保持胃内酸性环境是必不可少的。无论是胃大部切除还是迷走神经干切除或选择性迷走神经切除术均破坏了胃肠正常蠕动节律的发生,破坏了幽门功能,造成顺蠕动减少,甚至出现逆向蠕动,食糜和碱性消化液(如胆汁、胰液和十二指肠液等)滞留于胃内,对胃黏膜造成严重破坏。也有部分学者提出,由于胃手术破坏了迷走神经肝胆支,造成胆囊收缩功能下降,胆汁不能有效地储存在胆囊中,持续向十二指肠排出,也容易向胃反流。相比之下,高度选择性迷走神经切除术后ARG发生率明显较低,也证实了胃肠动力和幽门功能在ARG发病中的重要作用。

2.碱性消化液对胃黏膜的破坏作用

目前已经知道,过量十二指肠内容物反流进入残胃,使结合胆酸在残胃内转变为更具毒性的游离胆酸,卵磷脂在胰酶的作用下转化为溶血卵磷脂,共同作用破坏胃黏膜屏障,致使大量氢离子逆向弥散;继而肥大细胞破裂,释放5-羟色胺、组胺等血管活性物质;终致胃黏膜炎症、糜烂,甚至浅表性溃疡。

3.幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)的作用

过去报道反流的碱性消化液破坏了Hp的生存环境,有清除Hp的作用。但Ladas等报道,Hp可能诱发胆汁反流,抗Hp治疗也可减轻ARG的临床症状。随着老年人Hp感染率的下降,ARG的发生率也明显下降。Hp和胆汁在ARG的发病过程中似有协同作用。

临床表现
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诊断
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治疗

(一)非手术疗法

对症状轻微的ARG患者,可先试行非手术疗法,但疗效差强人意。主要根据ARG病因运用如下几类药物。

1.促胃肠道动力药物

如多潘立酮、西沙必利等,希望通过促进胃十二指肠的蠕动,加速胃排空,减少碱性消化液反流。但对于胃肠蠕动起搏点和迷走神经已遭破坏的术后病例来说,即使用此类药物也很难彻底改善胃动力,故效果并不理想。

2.胃黏膜保护剂

如硫糖铝、考来烯胺、熊去氧胆酸等。硫糖铝可与胆汁及溶血卵磷脂结合,并在酸性环境下变黏稠,黏附到损伤黏膜上形成保护层;考来烯胺与胆酸结合;熊去氧胆酸提高反流肠液中的结合胆酸,降低更具毒性的游离胆酸、去氧胆酸和石胆酸,可以试用。

静脉高营养能有效抑制胆汁和胰液的分泌,明显缓解症状,显著改善胃黏膜炎症,但停用后易复发。静脉高营养反应佳者手术疗效亦较好,并可用作术前准备。

3.抗Hp药物

运用阿莫西林、甲硝唑、枸橼酸铋钾三药联合治疗后,放射性核素标记的胆汁反流评分由14.3%下降至3.3%。

(二)手术治疗

对于临床症状明显,影响进食,造成营养不良、消瘦、贫血,药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗者,诊断明确可行手术治疗。

手术治疗的目的是分流碱性消化液,使之不接触胃黏膜。术式选择较多,各有利弊。

1.Roux-en-Y胃空肠吻合术

是最常用的手术方式。一般认为Roux袢40~50cm以上可有效防止碱性消化液反流。但是,相当一部分患者会出现Roux雍滞症,表现为上腹部胀痛、恶心呕吐、胃排空延迟等,严重者甚至需要再次手术治疗。Roux雍滞症的发生是由于十二指肠失去蠕动起搏点作用,游离空肠袢蠕动不良或发生逆蠕动,影响了食糜的下行。

2.Henley顺蠕动空肠间置术

1952年,由Henley首创,开始是用于治疗Roux雍滞症,后来逐渐成为治疗ARG的术式之一。方法是将一段40cm游离空肠段顺行吻合于残胃和十二指肠残端之间,以减少碱性消化液反液入胃。如原为BillrothⅠ式吻合,只需拆除原吻合口,间置入顺蠕动肠段即可;如原为BillrothⅡ式吻合,则需在接近原吻合口处切断输入袢,关闭残端,在输出袢40cm处切断,与十二指肠残端作端-侧吻合,原输入袢肠段再与远端空肠作端-端吻合。Henley术的优点在于利用十二指肠蠕动排空食糜,术后胃排空较好,但手术操作较复杂,术后易发生肠麻痹,目前应用不如Roux-en-Y术普及。

3.Tanner-Roux-Y

与Roux-en-Y术接近,但在胃-空肠吻合口处加作空肠-空肠端-侧吻合,对于ARG同时伴有倾倒综合征的患者疗效较佳,但增加了Roux雍滞症的发病率。

4.BillrothⅠ式吻合加胆总管空肠端-侧吻合术

通过胆总管空肠吻合达到令胆汁改道的目的,但手术操作复杂,在胆总管无扩张的情况下十分困难,增加了胆瘘的危险。

5.保留幽门的胃大部分切除术

该手术适用于直径小于3cm的黏膜内和黏膜下高分化胃癌、直径小于3cm的黏膜内和直径小于1cm的黏膜下低分化胃癌,且第5、6组淋巴结无转移。但不适用于胃十二指肠溃疡的手术治疗。且有作者指出,此类手术仅在形式上保留幽门,而无助于保留幽门功能,术后ARG并无减少。

还有多种手术方式,但均不能完全令人满意,ARG的治疗仍是临床难点之一。

来源
普通外科诊疗术后并发症预防与处理(第2版),第2版,978-7-117-20456-9
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