围术期心肌缺血的发病率，文献报道为8%～37%，但术中分别达26%和69%，最高为78%。高龄、糖尿病、外周血管疾病、血液疾病、高血压常为心肌缺血高危因素。

麻醉、手术、缺氧、酸中毒、过度通气或二氧化碳潴留等许多因素可影响心肌血流，引起或加重心肌缺血，归纳起来有以下几个方面：

（一）血流动力学变化

众所周知，高血压和心动过速使心脏作功增加，心肌耗氧增多。麻醉诱导中，气管插管和手术刺激以及麻醉药物的影响（氯胺酮和硫喷妥钠等），可造成血压明显升降或心率增快，从而发生心肌缺血。Stone报道90例轻、中度高血压患者的麻醉，并指出术前未经治疗的患者，麻醉期间易发生心肌缺血。气管插管和手术刺激的应激反应，可引起心肌缺血，HR平均为119次/分，SBP高达190mmHg，而没有缺血的患者HR为92次/分，SBP为170mmHg。低血压和心动过缓可致冠状动脉灌注压降低，也能发生心肌供血不足。

（二）麻醉药的影响

对冠状循环的影响，在动物实验中已基本阐明，但临床各类麻醉药对冠心病围术期心肌缺血的发生率究竟有多少影响？至今尚有争论。其中争论的焦点集中在异氟烷，动物实验已证明异氟烷可直接扩张冠状动脉，而发生心肌窃血。在人体是否能引起心肌窃血？对患者的结局有何影响？则尚未完全阐明。Merinc的结论是：①冠心患者用异氟烷可能会引起心肌缺血，但低血压和心动过速起主要作用；②异氟烷同其他吸入全麻药相比，缺血发生率无明显差别；③用于高血压患者有一定优点；④谨慎使用，避免低血压和心动过速。Slogoff报道1012例和Tuman报道1094例冠状动脉旁路手术，恩氟烷、氟烷和异氟烷的心肌缺血发生率分别为46%、62%及50%（P大于0.05），术后心肌梗死的发生率两组患者相同（4.1%），死亡率分别为1.7%和3.1%。这有力的说明麻醉药的选择并非主要原因，心肌缺血或梗死是由多种因素决定，包括术前病情、血流动力学异常，缺血的治疗方法和速度及麻醉与手术操作的影响。

（三）肌松药的作用

泮库溴铵是常用的非去极化肌松药，由于其交感神经的兴奋作用，可致心动过速，冠心患者麻醉中可发生心肌缺血，泮库溴铵与芬太尼合用时缺血的发生率为13%～26%。也曾报道高达25%～50%。O’connor等用泮库溴铵施行冠状动脉旁路术100例，在心率大于90次/分时，立即用普萘洛尔治疗，缺血的发生率降低，泮库溴铵组为9%，维库溴铵组为7%，术后仅4例发生心肌梗死。作者的结论是在心率增快和血压变化时必须及时治疗，控制心率小于90次/分，可减少缺血的发生，心动过速者不用泮库溴铵。

（四）麻醉和手术操作

气管插管、开始手术、锯开胸骨、探腹及其他较强的手术刺激时，心肌缺血的发生率较高，Clements指出围术期心肌缺血与心动过速和血压升高有关，T波改变与应激反应有关，麻醉、手术、疼痛和内脏牵拉等还可以引起冠状动脉痉挛，产生一过性或反复发作的心肌缺血。Dodds等研究发现，术中大部分的心肌缺血发生于全身麻醉的快速诱导期，诱导时的低血压状态及气管插管的刺激均是诱发心肌缺血的重要因素。

（五）术后影响因素

引起术后心肌缺血的因素主要是心动过速、贫血、体温过低、寒战、吸痰和镇痛不佳等，这些因素都是可以控制的。对于行非心脏手术的患者，围术期的心肌梗死可能与术后心率过快、疼痛阈值升高有关，但心绞痛的发生与此无关。其他如术后高凝状态和低氧血症也可能是发病因素。心动过速使舒张期缩短，冠脉充盈时间下降，血流减少。研究表明，麻醉后监护室（PACU）中出现高血压和心动过速可增加心肌梗死的发作频率和持续时间、术后死亡率和转送ICU的例数。术后出现高凝状态的原因有血小板数目增加、功能增强，纤维蛋白分解减弱，自然抗凝物包括蛋白C和AT-Ⅲ减少，凝原包括纤维蛋白原、Ⅷ因子凝集物和VMF等增加有关。术后肾上腺素活性增加，可引起冠脉收缩，血小板凝集，诱发冠心病患者发生心肌缺血。这些变化均可促进术后冠脉血栓形成。心率变异性（HRV）是一种反映心脏自主神经功能平衡的方法。

（一）基本原则

1.充分做好术前准备

控制心率和血压，治疗心绞痛和改善心脏功能，选择适当手术时机。β受体阻滞药需用至术前不可停药，是CAD患者术前准备的常规。

2.诱导平顺

避免缺氧和二氧化碳潴留，不应使用过度通气减少冠状血流。

3.维持血流动力学稳定

治疗心动过速和控制血压升高，可预防和减少围术期发生心肌缺血。Gcehner等报道40例CABG手术麻醉，术中严格控制心率和血压变化在20%之内，结果仅1例发生心肌缺血。

4.应用药物治疗

防治冠状动脉痉挛。

（二）β受体阻滞药

适用于治疗心绞痛，减慢心率，降低心肌耗氧，增加冠状血流，但剂量大及注射快可抑制心肌收缩，并发生低血压，而且作用时间长者有一定副作用。β受体阻滞药可预防和减少围术期心肌缺血发生率，近年来文献报道应用超短效β受体阻滞药—艾司洛尔（Esmolol），作用迅速、效果确切，持续时间短，每分钟静脉滴注200～300μg/kg，可有效控制心率和血压，而且对心肌收缩影响小，停药后20分钟对有轻微影响心脏功能的可恢复正常，无明显副作用，是防治围术期心肌缺血较理想的药物。Wallace等报道，冠心病高危患者围术期注射阿替洛尔一周可明显减低术后心肌梗死的发生，并使术后2年死亡率下降。

（三）钙通道阻断药

可减慢心率，扩张冠状和周围血管，具有防治心肌缺血的作用。地尔疏卓（diltiazem）有中度扩血管作用，硝苯地平（nifedipine）的扩血管作用最强，但可致反射性心率增快，不能静注，只用于术前口服，维拉帕米（Verapamil）的扩血管作用最弱，对心肌有明显抑制，而且扩张冠状小动脉，引起潜在心肌窃血。由于3种药物的循环抑制作用，使用时需谨慎，不然可产生明显不良反应。Chung报道CABG手术麻醉92例，术前用β受体阻断药（BB）22例，钙通道阻断药（CEB）23例及两者合用47例，比较3组患者的心肌缺血发生率，BB组为9%，CEB组26.1%及两者合用17%，而硝酸甘油的用量CEB组较BB组多，研究结果表明，CAD患者术前用钙通道阻断药，预防心肌缺血效果较差。

（四）麻醉药和麻醉性镇痛药

大剂量苏芬太尼减少腹主动脉瘤术中的应激反应并改善预后，CABG术后输注苏芬太尼1μg/（kg·h）减少心肌缺血的发生。异丙酚、瑞芬太尼和其他短效麻醉药对于维持术后心血管平衡的作用尚不确切。有试验表明，在颈动脉内膜切除术中，异丙酚静脉麻醉较异氟烷吸入麻醉心肌缺血发生率低。

（五）非甾体抗炎药

非甾体抗炎药因其有镇痛和抗血小板聚集作用可能对冠脉病变者尤为有效。Ketorolac可减少手术后应激反应而不增加出血时间和引起肾衰。随机试验示，Ketorolac加吗啡行PCA镇痛可减少全关节置换术后的心肌缺血，原因主要是镇痛还是抗血小板聚集尚不清楚。然而，此类药物易引起术后出血使其应用尚存争议。

（六）α2激动剂

α2激动剂作用于突触前膜的肾上腺素能受体，使突触末端去甲肾上腺素释放减少，从而减少去甲肾上腺素释放产生镇静、抗焦虑和镇痛。可乐定主要减少高血压、心动过速和主动脉成形术者的去甲肾上腺素水平，还可抑制术后增加的纤维蛋白原，并对抗肾上腺素引起的血小板聚集，减少术后心肌缺血。

（七）硬膜外镇痛

留置硬膜外导管行术后镇痛不仅减低术后交感神经系统的兴奋性，降低疼痛的不良反应，而且还可降低术后高凝状态，降低血液黏滞度，对心绞痛和心肌梗死亦有镇痛作用。研究示胸段置管镇痛（TEA）治疗顽固性、内科药物治疗无效的心绞痛较腰段置管镇痛（LEA）更有效，究其原因可能是与LEA相比TEA更好的阻滞了交感神经，降低了心率、心输出量和外周血管阻力进而降低心肌氧耗。

（八）其他药物

常规用复方丹参，有活血化瘀和扩张冠状动脉的作用。GIK溶液对心肌有较好的保护作用，老药新用，经动物实验证实，GIK能增强心脏功能。硝酸甘油扩张冠状动脉效果确切，伴有高血压的冠心患者则更可取，但应补充血容量和在严密心率和血压监护下正确使用。