中文别名 ：无放射影像异常脊髓损伤

无骨折脱位型脊髓损伤又称无放射影像异常脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），是指经放射影像学检查无骨折脱位征象，但却有相应的脊髓神经损伤的临床症状。原始的定义并没有包括MRI，但是随着MRI的广泛应用，有学者发现该类损伤在MRI上有不符合定义的现象。1999年Gupta等学者认为SCIWORA的定义可能是十分勉强的。2004年Pang重新修订了原来的定义，将MRI的检查结果加入，强调MRI影像的异常能够证明无骨折脱位型脊髓损伤的存在，并且还能够确诊可疑的无骨折脱位脊髓损伤的患者。Pang发表研究认为，能够最好预测患者预后的是MRI的检查结果，而不是患者目前的脊髓神经损伤表现。2008年，Yuksel研究认为SCIWORA这个概念已经变得模棱两可了，因为MRI检查已经变成一项评价脊髓损伤的普通工具，如果要诊断患者为无骨折脱位型脊髓损伤，除非患者的MRI检查结果也是正常的。他们认为放射影像学没有很好的敏感性和特异性，但是MRI检查在早期就能够发现脊髓神经的变化。因此，他们建议取消SCIWORA的说法，更换为“spinal cord injury without neuroimaging abnormality”（没有神经影像学异常的脊髓损伤）。与此同时，笔者在临床中发现，有不符合无骨折脱位颈脊髓损伤定义的特殊病例。因此，在本章详细阐述不符合定义的损伤类型。 

无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病机制，党耕町等认为，由于发育性颈椎管狭窄（developmental cervical spinal canal stenosis）等病理基础存在，椎管的储备间隙狭小，脊髓在椎管内的余地减小或者消失，一定的外力可以使椎间关节发生移位。尤其是当颈椎过伸时，椎间盘向椎管内突出的程度加大，黄韧带向椎管内皱褶，椎管前后径的改变，这些都可以使椎管内的容积进一步地减小。

这些导致脊髓损伤的瞬间压迫因素在不同年龄阶段存在差异。对于儿童而言，颈椎关节突关节面呈浅水平状，钩椎关节没有发育完全，肌肉力量相对薄弱，周围韧带及关节突、关节囊松弛，颈椎的关节活动度较大，稳定性较差，外伤时相应节段的椎间盘和黄韧带凸入椎管，或者发生前纵韧带断裂，上位椎体后移压迫脊髓，过屈位或纵向扭转位时颈椎发生一过性脱位压迫脊髓，造成脊髓损伤。

随着年龄的增长，颈椎及其周围结构发生退行性改变，表现为椎体边缘及椎小关节突骨质增生（hyperostosis），椎间盘发生退变突出，后纵韧带和/或黄韧带肥厚（ligamentum flavum hypertrophy）骨化，这些改变使得椎管变窄，椎管的容积变小，脊髓的缓冲能力减弱。谭健韶认为先天性的椎管狭窄、黄韧带、后纵韧带的肥厚（hypertrophy）或者骨化，椎间盘的退行性改变，椎体后缘的骨赘等，都可以导致患者椎管的有效容积骤减。当椎体受到轻微的外力时，可能会出现椎间结构的不稳，从而导致脊髓的损伤。成人颈椎在瞬间遭受到巨大的外力，或者颈椎运动表现为过屈过伸及挥鞭样等运动时，在原有椎间盘退变或者狭窄的基础上，椎间盘向后突出，肥厚的黄韧带向前皱褶，使得脊髓在椎管内的缓冲空间进一步减小，脊髓受到挤压而损伤。

在发生脊髓损伤时，可能导致患者发生全瘫或者不全瘫。Ginsberg认为包括外伤在内的任何脊髓压迫都可能导致脊髓的血管发生梗塞，改变血流的动力学，从而加重患者的脊髓损伤。究其原因可能是瞬间的巨大外力导致：①营养脊髓的血管损伤，如根动脉（radicular artery）及脊髓前动脉，使得脊髓微血管循环障碍，血栓形成；②损伤部位的出血和水肿加重微循环障碍的恶性循环，由此引起脊髓缺血、坏死；③脊柱损伤后椎旁静脉（paravertebral vein）丛回流异常，静脉迂曲怒张，椎旁静脉回流瘀滞，压力增高，使脊髓内压力增高，从而压迫脊髓，并有利于血栓形成（thrombogenesis），血栓形成后可导致脊髓血流动力学（hemodynamics）发生改变，引起脊髓的变性、坏死。 

一般来说无骨折脱位型颈脊髓损伤都存在着严重退变，其病理基础：有先天性或者发育性的颈椎管狭窄，老年人存在有退行性的颈椎管狭窄，黄韧带和后纵韧带肥厚或者骨化，颈椎的退行性改变，椎体后缘骨赘形成，颈椎关节的不稳，急性颈椎间盘突出或者脱出等，都可以引起患者的椎管狭窄，使椎管的有效容积（effective volume）减小，从而引起患者的脊髓神经的损害。另外，患者脊髓损伤后的脊髓水肿和血肿，造成脊髓的有效血液循环障碍，这些都可以加重患者脊髓损伤的程度。其中由于各种原因造成的颈椎管狭窄是引起脊髓损伤最重要的病理基础。外力是造成脊髓损伤的直接原因。邓幼文等研究报道40例患者中有23例为颈椎管狭窄症，11例为颈椎间盘突出。由此可见，发生无骨折脱位型脊髓损伤的主要病理基础为颈椎管狭窄和急性颈椎间盘突出，在临床中我们发现，有这种脊髓损伤，即使退变较轻，当受到一定外力时，也可以导致无骨折脱位型颈脊髓损伤。 

关于无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗，目前还没有形成明确的意见。对于脊髓损伤的患者选择治疗方案应综合考虑患者的脊髓损伤程度，损伤节段，颈椎的原发病变（primary lesion）和影像学结果。一种是非手术治疗，另一种是手术治疗。主张非手术治疗的学者认为，该类脊髓损伤主要是不完全损伤，颈椎的静态稳定不受影响，只要进行合理且短时间地制动就能够自然恢复稳定，而且患者经过非手术治疗后其神经功能都有不同程度的恢复，脊髓损伤较轻的患者甚至有完全恢复的可能性；通过脱水剂，神经营养类药物和大剂量的甲基强的松龙等药物的治疗，能够预防和阻止脊髓神经的进一步损害，并且经过手术治疗的患者并不一定能够完全恢复。还有一些学者认为正确的保守治疗（conservative therapy）能够使神经功能得到恢复，而手术治疗甚至有可能加重原有的脊髓损伤。主张手术治疗的学者认为，发生脊髓损伤的患者大多数存在着颈椎病变的基础，例如椎管内储备间隙的减小，颈椎间盘突出、颈椎不稳、椎管狭窄、后纵韧带骨化等，当头部遭受到一定的外力时可能导致脊髓神经的损伤。早期的减压可以减轻脊髓水肿，降低脊髓内的压力，解除压迫，改善脊髓的血液循环（blood circulation），避免或者减轻脊髓的继发性损害，手术可以使颈椎获得稳定，恢复颈椎的生理弯曲和椎体高度，有利于脊髓功能的恢复；同时患者可以进行早期的锻炼，减少并发症的发生，还能减少可导致继发性损害的致病因素。我们认为如果脊髓神经无压迫，可保守治疗；如果有压迫，即使是轻微的压迫，也应该手术治疗。对于可疑存在不稳定或损伤时应手术治疗。大多数的学者认为应当进行手术治疗，病程越长，术前再加重的比例越高，远期疗效越差。因此，对于无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者，除术前全面行影像学检查及临床评估外，主要以术中手术探查为主，尤其是存在基础病变并合并椎间结构损伤的患者，应尽早手术，切除病变损伤组织，重建颈椎的完整性和稳定性。

（一）手术治疗的原则

防止或者减少颈脊髓继发性损害，通过对神经组织的减压和脊柱稳定性的重建，减轻脊髓水肿，降低脊髓内部的压力，改善脊髓的血供，为脊髓神经功能的恢复创造条件。

（二）手术治疗的时机

有学者研究认为，脊髓水肿的出现常常在损伤数天后较为明显，为了确定手术的节段和范围，制定有效的手术方案，伤后两周为最好的手术时机。如果有压迫，患者的一般情况好，能够耐受手术治疗的，应及时手术治疗。尤其对于高位脊髓损伤的患者，手术可以有效地防止减压后脊髓水肿的加剧，避免缺血再灌注损伤。也有学者认为伤后3~7天是手术的最佳时期。除此以外，应该结合影像学的检查结果考虑手术时机，如果显示有脊髓水肿，就应及时手术减压，效果较好；如果是脊髓出血，应紧急手术减压，预后较差；如果是脊髓损伤区出现软化坏死或者囊性变，提示永久性损害，手术减压可以保护周围正常的脊髓；如果显示有脊髓的压迫，应行手术减压，改善和提高脊髓的血液循环，防止脊髓的继发性损害；如果结合术前影像学检查，怀疑颈椎的连接结构受损坏，比如椎间盘撕裂，前纵韧带断裂等，应进行术中探查，如的确存在结构损坏，应及时行减压融合内固定术，重建颈椎的稳定性。如果术前影像学检查，怀疑颈椎的连接结构受损坏，比如椎间盘撕裂，前纵韧带断裂等，进行术中探查，即使不存在结构受损，但影像学提示对应节段存在脊髓高信号，提示脊髓损伤，也应及时行减压融合内固定术，为脊髓功能的恢复提供有效空间。

（三）手术方式的选择

手术方式的选择：分为前路手术和后路手术。前路手术有颈前路椎间盘切除植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），颈前路椎体次全切除、钛网植入、植骨融合内固定术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF），ACDF+ACCF术。后路手术主要有椎板减压术和椎管扩大成形术。对于短节段（1～2节段）间盘突出、有骨赘形成，窄基底后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）、局限性椎管狭窄等采用前路手术。对于多节段（≥3节段）间盘突出、骨赘形成，采用前路或者后路都可以，对于多节段颈椎管狭窄，前后方压迫脊髓、广基底OPLL以后路手术为宜，存在不稳定时加做侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术。椎板减压又分为半椎板切除减压和全椎板切除减压术，对于椎管狭窄严重的患者，以全椎板切除减压为宜，存在不稳定时加做侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术。椎管扩大成形术分为“单开门椎管扩大成形术”和“双开门椎管扩大成形术”，以单开门椎管扩大成形术应用较广。前后路联合手术应用较少，在多节段退变、前后方压迫脊髓，同时前方存在短节段巨大突出或骨赘时应用，可先做后路手术再做前路手术。

（四）康复锻炼

患者术后要积极行功能锻炼，以改善脊髓的功能。有学者研究认为，脊髓具有可塑性（plasticity），损伤后的脊髓可塑性是由损伤后激活启动自我修复功能和后续的训练来完成的，表现为自发可塑性和训练依赖性（dependency），通过运动训练，不仅可以改善损伤后的脊髓，还可以在脑部的相应部位形成新的结构性改变。康复功能锻炼时从脊髓损伤到可以负重为止，其目的是稳定病情，恢复或保持现有的神经功能，降低并发症的发生率。具体包括关节活动，肌肉增强训练，呼吸功能训练和膀胱功能训练，翻身起座训练，平衡训练，支撑训练等。