英文名称 ：choledocholith

胆总管结石是一种常见病，其中部分患者同时存在胆囊结石或肝内胆管结石。因其结石的来源和性质不同而有原发的和继发的之分，前者是指原发在胆总管内的、其成分是胆色素和（或）胆色素钙为主的、呈黑色或棕色不定形之胆色素性结石；而继发者其结石是由胆囊排入或胆囊切除术时从胆囊掉入胆总管所致，其中多数是胆固醇或胆固醇性混合性结石。

国外文献报道西方国家胆总管结石较小见，仅占胆石症之15%~25%；而东方各国则较多，20世纪50年代调查原发性胆管结石占胆石病的50%以上。20世纪90年代以后，肝胆管结石构成比则有所下降，原发性胆管结石平均为10.8%。但与所在地区有关，如广西地区1991—1999年胆石病调查显示，肝外胆管结石为23.6%，肝内胆管结石为35.8%，其中农民占36.7%和53.1%。据认为，一般需要切除胆囊的患者，约10%~20%可能并发继发性胆总管结石的可能。例如Maingot的250例慢性胆石性胆囊炎病例，在手术时需要探查胆总管者有44%，其中约半数（20%）发现有胆总管结石存在。钱礼教授（1979）统计的969例胆石症，经手术证实结石在胆总管内有848例（87.5%），其中591例（69.7%）是单纯的胆总管原发性结石，257例（30.3%）尚伴有其他部位的结石，尤其是肝管结石。胆总管内的原发性结石绝大部分（90%以上）是泥沙样或松块状的胆色素结石，半数（50%以上）病例有胆道蛔虫病为其前驱症，手术中发现胆道内同时有死或活的蛔虫者亦有180例（21.2%），这些都可说是本地区胆石症的特点，推想我国广大沿海地区的情况亦大致相似。

本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：①梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关；②有无继发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别。

由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，梗阻往往是急性完全性质。相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大到“鸡、鸭”蛋大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻性黄疸症状，这当与结石所处的部位有关，若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。

结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长，容易发生出血现象。胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁”。

此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性细菌感染。当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差别，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎。感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将因肝毛细胆管破裂而被迅速逆流进入血液循环（所谓胆血反流），引起全身炎症反应性综合征（SIRS），导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎。

以往对胆总管结石基本上均采用手术治疗，多数病例虽可由此获得痊愈，但少数病例因在手术时未能将胆石取除干净（如泥沙样结石或高位胆管结石），或者在术后结石复发，故其疗效并不十分满意。近年来由于各种治疗方法应用于胆总管结石的治疗，使其疗效不断提高。如经内镜单镜、双镜或三镜联合取石均为胆总管结石的治疗提供了一种新的治疗方法，并有较好的疗效，从而避免了开腹手术的创伤。中草药胆道排石已被临床证明是有效果的，具有一定的应用价值。虽然上述各种方法在选择合适的病例时具有相当的疗效，但对效果较差或症状特别严重的患者，则仍需采用某种方式的外科手术治疗。本节主要介绍临床上常用的外科手术方法。

胆总管结石的手术治疗之目的，在于取除胆石以解除阻塞，引流胆道以控制感染；伴有慢性胆囊炎或胆囊结石者，应同时切除胆囊以除去病灶，同时还需设法保证胆道在术后能引流通畅，防止结石和感染在胆道内再发。

手术方式需视病情而定。因为单纯的胆总管结石少见，临床上大多伴有胆囊结石、胆囊炎或肝内胆管结石等情况，故其常用的方法有胆囊造瘘、胆囊切除、胆总管切开、T形管引流、胆总管十二指肠吻合、乳头括约肌切开或成形、胆总管/肝管空肠Roux-Y式吻合等。

1.胆囊造瘘术

仅偶尔适用于急性胆囊炎已并有胆囊蓄脓或胆囊穿孔等严重并发症，而患者一般情况又过于恶劣，或局部病理变化复杂，致不能行胆囊切除术的病例，对胆总管结石患者通常无多裨益。但在一定条件下，例如结石位于胆囊管水平以下的胆总管内（或嵌顿在壶腹部），患者情况又过于恶劣，不堪行胆总管之直接切开引流者，也可以考虑先作胆囊造瘘术以解除梗阻，待病情好转后再施行胆总管切开等根治手术。惟在作此手术时有一前提，即胆囊管本身必须通畅，胆囊管水平以上的胆管内也必须没有结石阻塞，否则胆囊造瘘便属无益。

2.胆囊切除术

通常急、慢性胆囊炎是胆囊切除的主要适应证，故胆总管结石患者如在手术时发现并有慢性胆囊炎及胆囊结石者，除需切开胆总管取石外，还需同时切除胆囊；但对原发性胆总管结石病例，其胆囊尚无明显病变者，是否同时切除胆囊，值得思考。

在理论上如胆囊确无病变，自无切除胆囊之指征。但实际上凡是慢性胆石症患者，如已有多次发作并有感染，胆囊受累之机会很多，虽胆囊外观正常或胆囊内并无结石扪及，亦不能视为正常胆囊。事实证明，不少外观正常的胆囊作病理切片时，常有慢性炎症存在。故除非患者系初次发病，胆总管本身的炎症不显著，胆囊的外观又属正常，可以考虑保留胆囊，否则对一切慢性患者，宁以切除胆囊以免留下一个病灶，增加此后复发结石的机会。

3.胆总管切开引流术

胆总管结石症大多伴有一定程度的胆道感染，同时胆总管及肝管内的泥沙样结石亦未必能在手术时一次取尽，故对此类患者在切开胆总管并取出结石以后，多用T形引流管置于胆总管内作术后继续引流，待泥沙样结石已完全排尽，炎症感染已完全消退时再拔出T形引流管。但若胆总管仅为单一结石已经胆总管切开取出，而探查结果能证明Oddi括约肌功能正常无狭窄、胆道内不会有残留结石或残余感染者，胆总管可以一期缝合而不用T形管引流，当可减少胆汁丧失，以利患者康复。

虽然T形管引流能减轻胆道感染、引流胆管内细小或破碎的结石残渣，给术后胆道直接造影和胆道镜检查或取石提供人为的通道。但因作为一种异物留在胆总管内，术后将会产生一些诸如拔管后胆漏、腹腔内粘连或压迫周围脏器等并发症。而对于泥沙样结石在手术时很难全部取出，反复冲洗亦难免有遗留，即使长期引流亦不一定能完全消除；而长期引流（数月至1年多）不仅对患者是一个精神、肉体及物质上的负担，且引流放置过久可能刺激胆总管的切口，导致瘢痕狭窄，刺激胆管黏膜，可能引起黏膜之溃疡和大出血，引流管周围可因少量之胆汁漏出而致形成胆管周围脓肿或广泛粘连，长期的胆汁损失可能引起消化等方面的障碍，拔管时也有因胆总管撕裂而发生大出血之危险。因此，胆总管引流术一般仅适用于两种情况：①对于疑有胆道内有遗留病变，如肝内胆管结石经胆道镜一时无法取出或取净时，可以切开胆总管查明其真相，并作相应的处理，并放置T形管引流；②胆总管切开取石后证明胆管内无病变，但因胆管炎严重或括约肌有水肿，术中评估术后有发生胆道排空有压力者，虽然其胆道病理比较单纯，例如胆囊内结石不多、壶腹部并无嵌顿，肝管内无多量泥沙阻塞、胆总管并不过于扩大肥厚、胆总管括约肌也无瘢痕狭窄的病例。在切开胆总管除去结石后，证实胆道确属通畅，最后即可安置T形引流管，于术后继续引流。一般约在术后14~21天，待至T形管流出的胆汁不再含有胆色素砂粒，亦无多量云雾样上皮细胞脱屑，细菌培养阴性，造影显示胆道通畅时，即可将T形引流管拔除。至于病变比较复杂的胆石症，估计单纯的胆总管切开引流不能取得满意的疗效者，则必须考虑作某种胆肠吻合术或乳头括约肌切开术，以加强胆道引流的有效性和彻底性。

为了增加胆总管探查的可靠性，避免结石隐藏在肝管内或壶腹部或者有胆总管括约肌狭窄等情况存在，可在术时配合应用胆道直接造影、胆道镜检查取石或测压术。手术台上造影是一种能较全面了解胆道系统有否结石残留的有效检查方法；而胆道镜检查取石则可在直观下检查胆道之同时配以取石，理论上应是一种很好的方法，但惟术中因结石嵌顿过于牢固而取石困难费时过久是其不足。在无造影和胆道镜设备的时候，术中测压法也不失为一种观察胆道之远端有无梗阻的方法，即用注射器的外筒接到已放好的T形管的长臂上，将注射筒注满盐水后升降其位置，观察筒内液体不再下降而维持静止时，筒内水平面与胆管间的距离即为胆道内压。通常的胆总管内压约为9~12cm水柱；15cm以上即表示胆总管远端有阻塞现象，可能有残余结石或胆总管括约肌痉挛狭窄等情况存在，提示有进一步探查的必要。这个方法虽不如造影术可靠，但如在手术台上不能作胆道直接造影时不失为一种有效的检测方法。有时胆总管的造影、测压也可以在胆囊切除后通过胆囊管的插管进行，这样可以避免胆总管的切开，增加切开探查的阳性率，减少胆总管内有结石残留的可能性。

4.胆管肠道内引流术

如前所述，病变复杂的胆石症经胆总管切开引流，术后随访证明约10%~15%的病例可因结石残留或再生而症状复发。因此，以往的理论认为有下列情况者应考虑作某种方式的胆肠内引流术：①胆总管尤其是肝管内塞满泥沙样结石不易彻底清除者；②有块状结石嵌顿在壶腹部无法去除者；③壶腹部或乳头括约肌有严重痉挛或瘢痕狭窄，术中不能用探针通入十二指肠，或测得胆道压力高于15~30cm者；④胆总管的管壁已明显肥厚、口径大于2.0~2.5cm以上者；⑤曾经胆总管切开引流术而又有结石再生者。近年来，由于各种内镜应用于临床，对于肝内胆管残留结石或壶腹部嵌顿结石，尚可通过术中或术后激光碎石进行处理后而不必作胆肠内引流。另外，经大多已作过胆肠内引流术病例的临床观察，残留在肝内胆管的结石，以期通过术后经胆肠吻合口排入肠道的可能性极小，有不少患者多年后有因肝内胆管结石感染而需要再次手术拆除胆肠吻合，取出结石后改为原有的生理通道后症状消失。再者，胆肠内引流术后胆道感染，即所谓的“上行性”或“逆行性”胆管炎仍是胆肠引流术后常有的并发症或后遗症。因此，选择胆肠内引流术式时应特别注意权衡得失，正确科学地选择适应证。

胆道内引流有多种形式，最常施行的是胆总管与十二指肠的侧-侧吻合，吻合口一般是做在胆总管前壁与十二指肠球部前上缘之间（前吻合）；也可以通过游离十二指肠球部后壁与胆总管前壁之间的间隙到胆总管进入十二指肠肠壁的上方，然后打开或舌形切除胆总管前壁和十二指肠后壁之相应的部位，再将胆总管前壁与十二指肠后壁作相应的吻合（后吻合），后者比前吻合缩短了盲段。这两种胆总管十二指肠吻合方法操作都比较方便，但有食物逆流入胆管引起胆道上行感染之可能。另一种是胆总管或肝管与空肠的Roux-Y式对端或端-侧吻合，其突出优点是避免了胆道上行感染之弊，但操作比较麻烦，危重患者有时不能耐受。所以手术者应该根据患者的具体情况，选择最恰当的术式，不宜形而上学地以为某种术式最为优越，于是就不问具体条件而施行于所有的病例。

笔者认为胆总管十二指肠吻合后几乎都有食物逆流是事实，也不否认有食物逆流者就有机会发生胆道上行感染，但不同意有食物逆流者就必然会发生上行感染的机械论。笔者对胆肠内引流术有否食物逆流作过动物实验观察，将20只狗分成两组，分别将胆总管结扎后作胆囊与十二指肠大口和小口吻合术，术后胃肠造影和尸体解剖发现，无论吻合口径大小，都存在胆肠反流现象，其胆囊内都有不同程度的逆流食糜，区别在于大吻合口组较之小吻合组其反流物存留在胆囊内较少，其肝内胆管炎和胆管周围炎也比较轻。说明只要胆总管与十二指肠有吻合口的建立，食物的反流在所难免；而只要吻合口能有足够大达到逆流物进出畅通无阻，则胆管炎必然不会太重，或不至于引发明显的临床症状。再者，人类直立位时间较多，胆肠吻合术后不比爬行动物处在水平位而更有利于食糜逆流，故术后发生逆流的机会应该更少。温州医科大学附属第一医院对过去所做的160余例胆总管十二指肠吻合术进行分析，仅发现2例患者因术后胆管炎严重而进院分别改作胆肠Roux-Y式吻合术和Billroth Ⅱ式胃大部切除术后症状消失。

总之，可以认为：①胆总管十二指肠吻合病例作钡餐检查时，虽然每一个病例在平卧位时几乎都有胆道逆流，有的可高达二级肝管，但只要吻合口足够大，其逆流物于直立后多能迅速排出，临床上极少有感染症状；②少数上行感染病例需要再手术者，都不是发生在术后的住院期内，而是出现在出院后的几个月甚至若干年后，而这些病例再手术时几乎无例外地可见其吻合口已变得非常狭窄或相对狭窄，多数病例且有结石再生，致使引流不畅。再手术时若其原吻合口有足够大者，可作Billroth Ⅱ式胃部分切除使食物改道，固然可以收得良好疗效，但有些因吻合口太小的病例仅作吻合口的再扩大也同样会使症状趋于消退，必要时才改作胆肠Roux-Y式吻合术。因此，绝大多数的胆道上行感染不是单纯地由于食物的逆流，而是由于吻合口的再度狭窄，致逆流入胆道的食物不能迅速排出之故。鉴于一般作胆总管十二指肠前吻合时仅将胆总管前壁和十二指肠上缘分别作一单纯切开，吻合后形成的吻合口基本上仅为一裂隙，术后随着胆总管的渐次缩小，此裂隙样的吻合口易于变得异常狭窄，是不难理解的。有鉴于此，笔者倡行胆总管十二指肠后吻合或舌样吻合——即游离十二指肠球部与胆总管前壁之间的间隔至最低位，将十二指肠后壁和胆总管前壁切除同样大小的一块管壁（洞形或舌样），使两个管腔之间形成一个窗洞式的吻合口——目的在于保证吻合口无再度狭窄的可能，并同时使吻合口远端的胆道盲端尽可能缩短。理论上这种手术应该是一种操作简便、胆肠引流畅通的方法。经临床观察，近期效果可称良好，特别是不能耐受更大手术的患者值得应用。

至于胆管空肠的Roux-Y式吻合，理论上其优点较之胆总管十二指肠吻合术更能避免胆道的逆行感染。但笔者认为两种术式各有其指征，以肝胆管空肠的Roux-Y式吻合完全代替胆总管十二指肠吻合既无必要，亦不恰当。肝管空肠Roux-Y式吻合的特别适应证是伴有肝管狭窄的高位肝管结石，作此吻合时应该尽可能清除肝管结石，但更重要的是要矫正胆管狭窄，然后在狭窄矫正处或其上方作肝管空肠吻合；如果肝管的狭窄处未能矫治，贸然在其下方作胆管空肠的Roux-Y式吻合其疗效必然不佳。还需要指出的是，肝管空肠吻合后随着时间的延长，其疗效有时也会逐步下降，这不是手术本身有何不合理，而是由于吻合口或胆管狭窄的再形成所致。

对于壶腹部的嵌顿结石以及乳头括约肌的瘢痕狭窄，胆总管十二指肠吻合一般是属不宜，因吻合口以下的盲端不能排空，术后仍有可能发生胆道感染的残留症状，其疗效通常不如乳头括约肌切开或成形术。

5.乳头括约肌切开术

当结石嵌顿在壶腹部，或胆总管括约肌有瘢痕性狭窄时，可作经十二指肠乳头括约肌切开术。先切开十二指肠降部前壁，暴露位于十二指肠后壁黏膜皱襞中之乳头部，并将Oddi括约肌和胆总管括约肌的一部分共切开1.0~1.5cm，使胆总管引流通畅。此法在理论上说来效果应较胆道与肠道直接吻合为优，因据解剖上的研究，胆总管与胰腺管汇合后注入十二指肠壁的部位有三个括约肌，如仅切开Oddi总括约肌而不伤及胆总管末端的环形肌，胆总管仍有部分收缩闭合功能，可以不致引起肠内容物反流和感染上行。笔者曾对少数病例进行过观察：在胆总管十二指肠吻合术后（吻合口均大于1.5cm），胆道内压力几乎都是“0”，以后作钡餐检查时经常看到有钡剂进入胆总管；但在乳头括约肌切开后（不超过1cm），其胆总管内仍可维持部分压力（5~13cm水柱之间，平均为7cm水柱），钡餐检查时也能看到有少量钡剂进入胆道，但上行之程度不如胆总管十二指肠吻合术后严重。鉴于Oddi括约肌切开后胆道内仍有部分压力，胆肠之间有一定的压力差，肠内容物进入胆道之机会较少；若切开之位置到达胆总管之末端，距离肝内胆管较远，即使有食物进入也不致上行过高。对胆道下端的结石嵌顿或乳头括约肌的瘢痕狭窄而言，括约肌切开术的疗效一般应较胆管十二指肠吻合术为优。近年来，随着内镜技术的发展和临床应用的不断推广，内镜下作Oddi括约肌切开取石术日渐增加，据国内外文献的报道，在30~40余年前对胆总管结石病例，60%是做胆总管切开引流，30%为各种胆管肠管吻合术，经十二指肠乳头括约肌切开者一般不到10%；而近10余年来，乳头括约肌切开术几占全部病例之50%~60%，特别是内镜下所作的乳头括约肌切开取石术更加容易接受；胆总管切开引流术约25%~30%，各种胆管肠道吻合术不到10%。各种术式的消长变化，在一定程度上代表其术式本身的优劣和技术方法的改革，值得临床工作者在实践中不断加以探索和研究。

6.Oddi括约肌切开成形术或胆总管末段成形术

此术与括约肌切开术基本相似，而略有不同者在于切开更高，口子更大，更有利于胆肠引流。在胆总管结石并有慢性胆管炎时，其狭窄部分有时不仅限于乳头和胆总管的肠壁间段，胰腺段也可有相对狭窄，因而单作括约肌切开后胆道仍可能引流不畅。在此情况下，除可作胆总管十二指肠吻合术，也可作括约肌的切开成形或胆总管末段成形术。术时先切开十二指肠降部找到乳头，再切开乳头括约肌和胆总管的肠壁间段后，如发现其胰腺段也呈狭窄，可以延长切口把该段也同样予以切开，但须边切边将十二指肠壁的切缘与胆总管切缘彼此密切缝合，以免发生胆瘘或肠瘘，直到胆总管末段与上段胆道完全畅通为止，一般切开长度自乳头部起应有1.5~2.0cm，应以能否完全解除狭窄为度，根据狭窄长短有时可达3~4cm（这实际是胆总管的胰腺后段与十二指肠壁的一种侧-侧吻合）。温州医科大学附属第一医院李日千（1981）等共做此种手术92例，称其为胆总管末段成形术，其中80例获得随访，疗效优良者65例（81%），稍有进步或不良者15例（19%），成绩亦称满意，较一般的胆总管十二指肠前（裂隙式）吻合为优，适用于壶腹部嵌顿结石和胆总管末段狭窄，但对胆管穿过胰腺实质中进入肠壁的病例，此术式即不可行。