英文名称 ：rectovesical fistula

直肠膀胱瘘是指膀胱与直肠之间形成了异常通道，常常造成直肠漏尿液或者尿中带粪渣，给患者带来极大的身体不适和身心痛苦，严重的还会造成一定的精神障碍，给患者本人及家庭都带来较大的心理压力和精神负担。

直肠膀胱瘘主要可以分为先天性和后天获得性。

1.先天性因素

临床多见的是先天畸形，如肛门闭锁症伴随直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘等，回顾文献仅有少数个案报道，这里不做过多介绍。

2.后天获得性因素

常见的原因有手术、创伤、肿瘤、感染等因素有密切关系，特别是与手术操作的误损伤关系较大。尤其是临床中妇科手术和前列腺癌手术特别容易造成直肠膀胱瘘。腔镜技术的日益成熟，使得盆底手术更加微创，手术过程更加精细，但是在前列腺癌腔镜治疗中仍然有2.8%发生直肠损伤的可能。

直肠膀胱瘘一般分类较为简单，主要根据膀胱瘘的位置来进行临床分类，与消化道一般有直肠膀胱瘘、乙状结肠膀胱瘘和小肠膀胱瘘三种分类。也有学者根据瘘孔大小给予分类，可分为小瘘（瘘孔直径<1cm）、中瘘（瘘孔直径1~3cm）、大瘘（瘘孔直径3~5cm）、巨大瘘（瘘孔直径>5cm）。近来也有按严重程度进行划分的，可以分为简单瘘和复杂瘘。简单瘘主要指局部瘢痕较轻，易显露，瘘孔小，易于修补的。复杂瘘指局部瘢痕严重，位置较高，不易显露，瘘孔巨大，修补困难，多次手术失败，甚至合并其他瘘道形成。

1.肛门镜检查

退镜观察直肠是否有缺损或者瘢痕隆起。同时可以要求患者做屏气用力挤压下腹动作，看直肠是否有液体溢出，从而寻找瘘孔位置。

2.内镜检查

（1）结肠镜检查

通过内镜的可视优势从直肠侧寻找直肠壁的破损或者隆起，并仔细观察在腹压增加情况下是否有尿液从肠壁溢出。

（2）膀胱镜检查

膀胱镜检查在制定手术方案，选择手术时机及方法，预防二次损伤，如输尿管损伤等方面有一定优势。以下情况一般需要行膀胱镜检查：

1）从直肠侧无法明确瘘孔，无法完成诊断时可以考虑膀胱镜检查；

2）需要防止再次损伤尿道，需要下DJ管等保护性处置时建议膀胱镜检查；

3）术前明确膀胱侧瘘孔位置、数目、大小等，为手术方案提供依据时；

4）伴有血尿，尿常规发现有严重泌尿系感染等，需要术前排除膀胱其他病变，如结石、膀胱黏膜炎症等；

5）直肠侧严重狭窄无法行直肠侧检查的，需要行膀胱镜检查。

3.造影检查

一般采用稀释后的亚甲蓝逆行从尿道注入膀胱200~400ml。在排便或排尿时观察液体的流出部位，从而判断直肠膀胱瘘的位置及瘘管的走行、长度、与周围组织的关系，为手术修补提供依据。

4.其他检查

经直肠腔内超声、盆底磁共振对于瘘管的判断都有一定的指导意义。尤其是对于复杂的，手术修补失败，多次手术史的，一定要完善检查，术前存分评估，详细了解病情，再行手术治疗，方能大大提高手术成功率。

直肠膀胱瘘的治疗主要是手术治疗，只有极个别的案例可以通过留置导尿管，加用抗生素治疗而最终自愈。这种情况一般见于瘘孔甚小，仅针尖大小，可以通过硝酸银烧灼瘘孔边缘组织，留置尿管两周，保持膀胱空虚并抗炎治疗，最终可能达到自愈。

手术治疗方法较多，方法各异。一般根据瘘形成的原因和时间不同，选择的手术时机及手术方法也不同。

1.先天性直肠膀胱瘘

这类瘘多合并有肛门闭锁，一般在出生确诊后就应尽早手术，手术在修补膀胱、直肠的同时也应该完成肛门成形术。

2.外伤所致的直肠膀胱瘘

外伤所致的瘘尽可能要在24小时内完成修补手术，术中是否需要行乙状结肠造口目前仍然存在争议，大多学者认为应该在修复瘘口的同时行乙状结肠双腔造口，对于控制局部感染，促进瘘口愈合有益，能够大大提高手术成功率。如果是迟发性瘘，瘘管发现超过2周，那么立即修补不易成功，多采用三步法治疗。

（1）行乙状结肠双腔造瘘和膀胱造瘘，使粪尿分流，并定时做直肠冲洗，保持直肠侧清洁，促进愈合。

（2）在一期手术后3个月左右，局部盆腔炎症缓解控制良好，可以行膀胱直肠瘘修补。

（3）再3个月左右待瘘口完全愈合后，行乙状结肠造口还纳术，恢复肠道的连续性。此种方法成功率较高，但是前后耗时较长，临床工作中要结合实际情况，多与患者沟通。

3.直肠或膀胱肿瘤导致的直肠膀胱瘘

这类瘘可行Dixon术或Miles术联合膀胱部分切除或全部切除，个别患者可以行全盆腔脏器切除术。如果是盆底手术并发较大的直肠膀胱瘘，原则上建议先行结肠造瘘，盆腔充分引流，待局部感染控制，再行瘘修补和造口还纳术，这样有利于手术成功率的提高。

4.经骶骨入路行直肠膀胱瘘修补术

最为常见。

操作方法：采用全麻折刀位，麻醉满意后，常规消毒手术视野。

（1）自尾骨起至距肛缘约2cm处正中切开，如果瘘管位置偏高，可切除尾骨及S_4~5骶骨以利于充分暴露术野，逐层分离至直肠系膜，显露直肠，注意保护括约肌，防止过度牵拉造成括约肌损伤。

（2）沿肠壁纵轴切开直肠壁5cm左右，探查瘘口位置，在瘘口外缘0.5cm环形切开直肠壁，并向膀胱侧分离，直至将膀胱侧瘘口一并完整切除（如果为肿瘤所致要术中冷冻病理以明确是否发生癌变）。

（3）充分游离直肠膀胱间组织，一般游离2cm左右备缝合之用，游离过程中要注意血运的保护，防止术后缺血坏死导致的修补失败。

（4）横向3-0可吸收线缝合膀胱切口，纵向3-0可吸收线缝合直肠切口。

5.冲洗直肠腔，关闭直肠后壁切口，并逐层端端褥式缝合耻骨直肠肌及肛门外括约肌。

6.局部留置引流，妥善固定，防止局部积血积液造成切口感染。