英文名称 ：invasive pulmonary fungal infections

侵袭性肺真菌感染(invasive pulmonary fungal infections，IPFI)诊断困难，且病情重、发展快、预后差，需要不失时机采用抗真菌药物进行治疗，但又需避免药物滥用导致不良反应和诱导选择性耐药菌的发生。因此提出了分级诊断标准，即根据宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理学资料进行综合分析，将IPFI的诊断分为拟诊，临床诊断和确诊三个级别。并且提出相应的治疗策略，即经验性治疗(empirical therapy)、先发治疗(preemptive therapy)和靶向治疗(targeted therapy)。拟诊治疗：即经验性治疗，目的在于在疾病早期病原学不明的情况下，采用广谱、有效、安全的药物，避免延误治疗引发的不良后果。临床诊断治疗：即先发治疗，指对高危人群展开系统性连续监测，包括影像学、真菌培养、真菌抗原检测等，一有阳性结果即开始规范抗真菌治疗。确诊治疗：即靶向治疗，指针对真菌类型进行特异性抗真菌治疗。靶向预防：指针对特定人群进行低剂量药物预防治疗。

IPFI的拟诊指符合宿主因素和临床特征两项。宿主因素包括持续外周血中性粒细胞减少(<0.5×10⁹/L)，长期使用糖皮质激素和广谱抗菌药物，以及脏器移植后，患有艾滋病或其他慢性基础性疾病等。IPFI的临床症状类似一般细菌性肺炎，往往缺乏特征性，而胸部影像学资料(X线和CT)有时能提供重要参考，如IPFI曲霉感染在早期表现为胸膜下结节实变影，以后在病灶周围出现环状密度较低的磨砂玻璃样阴影，称为晕轮征，约5～10日后肺实变区液化，坏死，出现不规则空洞影或新月形空洞影，应作为主要临床特征加以考虑。IPFI的拟诊病例缺乏病原学诊断依据，但考虑到病情可能迅速发展，而早期开始抗真菌治疗，对改善预后有很大影响，因此提出经验性治疗的策略，希望能及时控制或预防侵袭性肺真菌病的发生和发展。但因缺乏病因学诊断依据，因此应十分慎重判断病情和用药指征，主要考虑用药于病情危重，不宜等待或无法得到病原学诊断者，应避免过诊和过治。

IPFI的临床诊断指除符合宿主因素和临床特征外，并有微生物学检查结果作为依据。如痰液和(或)支气管肺泡灌洗液发现真菌菌丝或培养阳性。但痰液真菌检查的阳性率受很多因素影响，包括标本采集和检验技术等，且有时难与定植菌相鉴别近年来开展血液标本曲霉特异抗原(半乳甘露聚糖，GM)ELISA检测。有较好敏感性和特异性。真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原(G试验)检测，能测得曲霉和念珠菌，且能区分念珠菌定植与感染，但不能检出隐球和接合菌。此外聚合酶链反应(PCR)对检测真菌特异性免疫核酸敏感性和特异性高，但检测技术的标准化尚待解决。IPFI的临床诊断患者应及时接受先发治疗，拟根据真菌检测的结果，选用相应抗真菌药物。

IPFI的确诊指宿主因素，临床特征，微生物检查结果均符合诊断，并且得到组织病理学诊断依据。如肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出霉菌菌丝或球形体，酵母菌细胞和(或)假菌丝，肺组织标本染色检出肺孢子菌等。应针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗，即靶向治疗(targeted therapy)。

主要的致病性下呼吸道真菌种类见表1。

表1 主要致病性下呼吸道真菌种类

续表

1.去除高危因素、改善免疫功能

去除高危因素、改善免疫功能对于治疗侵袭性肺真菌感染至关重要。如治疗基础疾病，治疗中性粒细胞减少，激素或免疫抑制剂减量等。

2.药物治疗

（1）曲霉菌

首选伏立康唑，或两性霉素B。其他：伊曲康唑、或卡泊芬净，并可与伏立康唑或两性霉素B联合使用。氟康唑对曲霉菌无效。曲霉球为寄生感染，不需要抗曲霉菌治疗，可考虑手术治疗。变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA），是一种变态反应性疾病，首选糖皮质激素治疗，目前也有推荐合用伊曲康唑治疗的方案（200mg，每日2次，口服16周或更长）。

（2）念珠菌

首选氟康唑。其他：两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑。克柔念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑耐药，推荐卡泊芬净或两性霉素B。

（3）隐球菌

抗真菌治疗可选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B＋5‐氟胞嘧啶。伏立康唑理论上可以选用。卡泊芬净对隐球菌无效。

（4）毛霉菌

大剂量两性霉素B：从1～5mg开始，每日或隔日增加5mg，直到0.5～1.5mg/（kg·d），至少维持6～10周，病情显著缓解后减量，总量2～3g。也可采用更为快速的剂量增加方法。脂质体两性霉素B的肾毒性降低。重症患者采用两性霉素B＋氟胞嘧啶。病变局限者，可考虑手术治疗。伏立康唑和卡泊芬净对毛霉菌无效。

（5）联合抗真菌方案

适用于单药治疗失败、复杂真菌感染、多株耐药真菌感染。推荐：①两性霉素B（或脂质体）＋5-氟胞嘧啶（或氟康唑或伊曲康唑或卡泊芬净）；②伏立康唑＋卡泊芬净。

（6）手术治疗

适用于病变邻近大血管或心包，单一空腔病变导致咯血，化疗或干细胞移植前切除单一肺内病灶，其他部位的清创和病灶切除。