英文名称 ：acute gouty arthritis

急性痛风性关节炎是尿酸钠盐微结晶引起的炎症反应。尿酸是核酸、嘌呤类化合物的分解代谢产物。正常情况下由肾脏排泄，少数由消化道排出体外。若内源性尿酸过多，或过多地摄入含嘌呤的食物（如动物内脏等），肾脏排泄减少失去动态平衡时导致体内尿酸增高。由于关节软骨、滑膜内及关节周围组织中血管较少，运动后更易发生缺氧，加速糖分解而形成乳酸，于是pH 降低，可使尿酸钠沉淀增多，再加上基质中含黏多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉积。尿酸钠沉淀后可被多型核白细胞吞噬，于数分钟内释放出趋化因子，两者吸引更多的白细胞进行趋化运动，引起非特异性的炎症反应。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒、分解，释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节软骨和软组织损伤。此外，尿酸钠盐结晶还可刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还产生胶原酶，这两种物质不仅与急性，也与慢性痛风性关节炎及关节损伤有关。由于静脉性充血，还原血红蛋白增多，局部呈暗红色。渗出液在组织间隙潴留，表现为局部肿胀。血流加快，流量增多使受累部位皮温升高。炎症病灶组织张力增高，压迫神经末梢可引起剧烈疼痛。滑膜细胞的变性坏死，代谢功能异常，渗出物造成的机械阻塞、压迫和疼痛，都能引起关节功能的障碍。

（一）实验室检查

1.血尿酸测定 

血尿酸水平升高是痛风患者的重要临床生化特点。通常采用尿酸酶法进行测定，男性正常值上限为420μmol/L（7mg/dl）左右，绝经期前的女性较男性约低60μmol/L（1mg/dl）。值得注意的是，影响血尿酸水平的因素较多，患者的血尿酸水平与其临床表现的严重程度并不一定完全平行，甚至有少数处于关节炎急性发作期的患者其血尿酸浓度可以是正常的。Puig等观察女性痛风患者血尿酸水平高于男性，而尿酸排泄低于男性。

2.酶活性测定 

有条件者，可测定患者红细胞中的PRPP合酶、PRPPAT、HPRT及黄嘌呤氧化酶的活性，将有助于酶缺陷部位的确定。

3.其他 

关节炎发作期间可有外周血白细胞增多，血沉加快。尿酸性肾病影响肾小球滤过功能时，可出现血尿素氮和肌酐升高。

4.滑囊液检查 

通过关节腔穿刺术抽取滑囊液，在偏振光显微镜下可发现白细胞中有双折光的针形尿酸钠结晶。关节炎急性发作期的检出率一般在95%以上。用普通光学显微镜检查，其阳性率仅为偏振光显微镜检查的一半。此外，滑囊液的白细胞计数一般在1×10⁹～7×10⁹/L之间，主要为分叶核粒细胞。

（二）影像学检查

在痛风的不同时期患者 X 线表现有所不同：①早期。病理改变为关节软组织对尿酸盐沉积的炎性反应，主要表现为关节软组织肿胀，经治疗后可逆转。②中期。主要表现为病变关节骨皮质虫蚀样、穿凿样破坏，骨质疏松，关节间隙变窄，关节面可见不规则或圆形偏心性囊状破坏。③晚期。主要表现为关节面大范围穿凿样骨质破坏，关节间隙明显变窄甚至消失，关节边缘呈蜂窝状、锯齿状改变，关节可出现脱位或半脱位（图1）。

图1 X线片示痛风性关节炎

CT表现为斑片、条状或者团块样的高密度影，有骨小梁破坏区及虫蚀样改变等全层骨皮质缺损等。

MRI：早期表现，可显示此期关节邻近软组织稍肿胀，部分关节囊内有少量渗出液，随着病情的进展，沉积的尿酸盐对邻近关节软骨产生压迫和侵蚀，软骨下可出现少量囊变，直径＜2mm，T₁WI及 T₂WI 均呈低信号，边缘清晰。MRI对于本病的早期诊断意义重大（图2）。

图2 MRl示软骨下囊变，关节积液，软组织肿胀

超声检查：痛风以透明软骨表层不规则线状回声显示尿酸沉积物，可见“双轨征”征象。这种征象可以出现在痛风急性发作、既往曾经发作过痛风以及无症状高尿酸血症患者。该影像表现在痛风患者中的敏感度25%～95%。由于痛风是全身性代谢性疾病，所以累及的是双肾。且绝大多数肾实质病变都表现为实质回声增强，因为痛风是由于患者血液中尿酸过多，尿酸在肾小管中聚集形成结晶甚至进入肾间质，引起肾间质炎症、纤维化改变，使肾实质吸收超声波能量增加，反映在超声影像上就表现为肾实质回声增强。肾被膜不规则及增厚是因为肾实质长期受累，肾组织细胞受到破坏、皱缩，致使被膜受牵拉变形以及炎症的刺激反应，严重者则出现肾萎缩。肾结石表现多样化，绝大多数是双肾同时出现结石，且是多发性。最常见的结石部位在肾锥体内，呈致密状排列，声影不明显。因为尿酸盐结晶在肾锥体内聚集形成的微小结石，其结构较松散，故无明显声影，即使颗粒较大者也仅显示弱声影。尿酸盐结石由于其密度不大，故在X线下可不显影，而超声波能探查到。

1.体位 仰卧位，治疗部位下面铺垫带塑料纸的一次性治疗巾。

2.定点 选择红肿压痛明显处（避开重要神经血管）作为进针刀点，根据病变的范围，一次可选2～4个进针点。避开神经和血管。用龙胆紫标记。

3.皮肤常规消毒，戴口罩帽子、无菌手套，铺无菌巾。阻滞镇痛液（0.25%利多卡因20ml+地塞米松5mg+曲安奈德12.5mg），每点注射2～3ml。5分钟后再行针刀松解术，可减轻病人痛苦，并能溶解、稀释局部沉积的尿酸盐。

4.定向 刀口线与治疗点的神经、血管及肌腱平行，针刀体与治疗部位的体表垂直。

5.针刀操作

Ⅰ型4号针刀，刺入深达骨面，纵行刺切3刀再纵行剥离一次，横行剥离一次即可。在关节囊处调转刀口90°，横行切开关节囊2～3刀，不进入关节腔。出针后让血液及关节积液自行流出，再对患部做向心性推揉手法，纵向牵拉和推压关节3次，压迫针眼3分钟后，贴创可贴，术后卧床休息12～24小时，垫高患肢45°。5天治疗一次，两次为一个疗程。通常在24～37小时疼痛明显缓解。

针刀松解具有减压、内外引流作用。针刀切开筋膜、滑膜、滑囊、消除局部软组织的高张力状态，既利于静脉回流，又解除了神经末梢受压，因而疼痛得以迅速缓解。沉积的尿酸盐与阻滞液及渗血混合被稀释后带入血液从肾脏排出。拔针时通常有暗红色血液、关节积液和（或）牙膏状尿酸盐物质从针孔流出，起到了外引流作用。

6.手法操作 手法在贴创可贴之前无菌技术下进行。通过向心性推揉可消除软组织水肿。牵拉推压关节利于腔内积液从针眼流出体外，消除因胀应力过高对关节滑膜的继发性损害。术毕即可见红肿消退，关节功能恢复正常。

7.注意事项

（1）严格按照骨科开放手术的无菌技术操作，不须使用抗生素。

（2）术后抬高患45°，卧床休息24小时，利于下肢静脉回流，消除肿胀。

（3）每天饮水2500ml，利于尿酸排出体外，防止沉积在其他部位，并可预防尿酸盐在尿路形成结石。

（4）生活中忌食动物内脏及海鲜食品、豆类食品，忌饮啤酒，减少尿酸来源。