英文名称 ：advanced gastric carcinoma

进展期胃癌（advanced gastric cancer）是指癌组织浸润到黏膜下层以下的胃癌。亦是中期胃癌和晚期胃癌的总称，所以进展期胃癌又称中晚期胃癌。临床上所看到的胃癌，多半是进展期胃癌。

（一）好发部位

进展期胃癌好发于胃窦部，其次是胃底贲门部及胃体部。全国胃癌病理协作组8523例进展期胃癌手术标本统计，肿瘤部位以胃窦部最多，占55.9%，以下依次为胃底贲门部（23.0%）、胃体部（15.0%）和广泛型（6.1%）；360例胃癌尸检材料统计，以胃窦部为最多，占47.8%，以下依次为广泛型（17.20%）、胃底贲门部（16.4%）、胃体部（15.9%）。

胃内不同的部位发生的进展期胃癌与患者的性别、年龄、预后和癌肿的组织学类型、生物学行为有关。研究资料表明：胃癌发生部位愈高，男女比例的差别愈大，即：男女总比为2.6∶1，胃窦部男女之比为2.9∶1，胃体部为3.4∶1，贲门部为8∶1。但这种男女间部位分布的明显差别仅见于50岁以上的年龄组。胃型及肠型胃癌均以胃窦和胃小弯最多，而贲门部肠型胃癌少于胃型胃癌。胃癌发生部位与患者的生存率显著相关，以胃体部生存率最高，贲门胃底与广泛型最低，胃窦部居其间。胃癌部位分布与直接蔓延、转移也有关，贲门胃底部癌以侵犯食管（50.8%）、肝（25.4%）及大网膜（23.7%）为主，胃体及胃窦部癌均以侵犯大网膜（各为24.6%、25.0%）、肝（各为15.8%、19.2%）及胰（各为14.0%、16.9%）为主，但胃窦部侵犯十二指肠（13.4%）较其他部位为高。胃癌的淋巴结转移以胃窦部最高（90.1%），依次为胃体部（89.4%）、广泛（88.7%）及贲门胃底部（79.7%）。胃窦部第1站淋巴结转移以胃小弯、幽门下为主，胃体部以胃小弯、胃大弯为主，而贲门胃底部则以胃小弯、贲门周为主。

（二）癌灶大小

进展期胃癌因癌组织已浸润到胃壁黏膜下层以下以至整个胃壁，再加之癌细胞的不断生长繁殖，癌灶一般都有相当的体积和范围，但因癌组织的浸润性生长和继发性改变，其体积和范围难以准确测定，故亦用癌灶的最大直径来表示。

国内资料报道，进展期胃癌癌灶大小以4.1～6.0cm最多，依次为6.1～8.0cm、2.1～4cm。此外尚见到癌灶的大小与浸润深度、转移率有相关关系。癌灶大者浸润胃壁深，其转移率高而远，癌灶小者浸润胃壁浅，其转移率亦低。癌灶大小与生存率亦有显著相关，随癌灶增大，逐年生存率亦渐降低，但直径为4cm以上时其差别不显著。

（三）大体形态及分类

进展期胃癌的大体形态各异，不同大体形态的胃癌其生物学特性和临床意义不同。目前国内外较常见引用的进展期胃癌大体分型方案有以下几种。

1.Borrmann分型

Borrmann 分型（1923）是国际上最广泛采用的一种进展期胃癌分型法，它是根据癌瘤在黏膜面的形态特征和在胃壁内浸润方式进行分类的。

（1）BorrmannⅠ型（结节或息肉型）：癌瘤主要向胃腔内凸出生长，可呈息肉状、蕈伞状或结节状。表面也可以呈乳头状或菜花状，常可见不太明显的糜烂或溃疡。肿物的基底较宽，浸润现象不明显，界限清楚。此型胃癌，生长较缓慢，转移发生也较晚，在X线检查和胃镜检查时，因有明显隆起性肿块而易被发现和做出诊断。

（2）BorrmannⅡ型（局部溃疡型）：癌瘤表面有明显的溃疡形成，溃疡边缘明显隆起，呈堤状，境界较清楚、局限，向周围浸润现象不明显。

（3）BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）：癌瘤表面也有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡底部向深层及周围作浸润性生长，使癌瘤界限不清。

（4）BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）：癌瘤向胃壁各层呈弥漫性浸润生长，黏膜面没有明显的肿块状隆起，也没有深溃疡形成，有的黏膜可完整或有浅溃疡、糜烂。此型胃癌的特点是，胃壁增厚变硬，黏膜变平，皱襞多消失或不整，胃腔多数缩小，称“革囊胃”（linitis plastica）。根据浸润的范围，若累及全胃则称弥漫浸润型或全胃革囊胃，若仅累及胃窦部则称局限浸润型或局部革囊胃。

在Borrmann的4型中，以Ⅳ型及Ⅱ型最多见，Ⅰ型最少见。Borrmann分型与癌的组织学类型有一定的联系。一般分化较高的乳头状、乳头管状或管状腺癌多呈现BorrmannⅠ型或Ⅱ型，而分化较低的腺癌、未分化癌及印戒细胞癌往往呈Ⅳ型或Ⅲ型。

近年来，在Borrmann分型原来四型的基础上又增添了两型，即将全部早期胃癌叫做Borrmann 0型，而把不能归入以上四型者叫做BorrmannⅤ型。

2.全国胃癌协作组分型

全国胃癌协作组病理组制订的《胃癌病理检查及诊断规范》中规定，进展期胃癌的大体形态分为以下几型：

（1）结节蕈伞型：肿物主要向腔内生长，呈结节状，息肉状，中央可有溃疡，但溃疡较浅，切面界限清楚。

（2）盘状蕈伞型：肿瘤呈盘状，边缘高起外翻，中央有溃疡，切面界限清楚。

（3）局部溃疡型：似慢性胃溃疡，但溃疡较深，边缘隆起，界限清楚。

（4）浸润溃疡型：溃疡底盘大，浸润范围广泛，切面界限不清。

（5）局部浸润型：即局部革囊胃，肿物向周围扩展呈浸润性生长，表面可有糜烂或浅表溃疡。

（6）弥漫浸润型：即革囊胃，此型特点为癌组织累及大部胃或全胃，使胃壁僵硬，胃腔变小。

（7）表面扩散型：肿瘤主要在黏膜或黏膜下层浸润，范围较大，可浸润肌层或肌层以外。

（8）混合型：有上述几型中之两种或两种以上病变者。

（9）多发癌：多灶性，互不相连。

按此分型方案，全国胃癌病理协作组8523例进行期胃癌统计，以浸润溃疡型最多，占41.6%，以下依次为局限溃疡型（25.5%），结节蕈伞型（8.2%），盘状蕈伞型（8.0%），局限浸润型（7.8%），弥漫浸润型（4.9%），表面扩散型（0.8%）。

（一）组织学形态及分类

胃癌可起源于胃黏膜不同胃腺的上皮细胞或干细胞，也可起源于发生肠上皮化生的细胞。受细胞的遗传特性和局部环境的影响，胃癌的组织学形态多种多样，非常复杂。有时在一个癌肿中常常见到几种形态并存；有时看到随着癌组织的生长发展和浸润扩散，其细胞形态和组织结构可在癌发生发展的不同阶段或不同部位发生变化，这就使得胃癌的组织学分类颇为困难。为此，研究者们普遍认为，一个较合理的胃癌组织学分类法应考虑以下几点：①分型尽可能简明扼要，便于多数人应用；②对判定预后和统计有价值；③与世界卫生组织的分型能够相互对应；④以整个癌灶内占相对优势的组织为准。下面列举几种较常用的分类法，以资参考。

1.世界卫生组织（WHO）的分类

（1）腺癌（adenocarcinoma）：①乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma）；②管状腺癌（tubular adeno carcinoma）；③粘液腺癌（mucinous adenocarcinoma）；④印戒细胞癌（signetring cell carcinoma）。

（2）鳞状细胞癌（squamous cell carrinoma）。

（3）腺鳞癌（adenoacanthoma）。

（4）未分化癌（underferential carcinoma）。

（5）未分类癌（unclassified carcinoma）。

（6）类癌（carcinoid）。

2.全国胃癌协作组的分类（1980）

我国将胃癌组织学做如下分类：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊型癌。

（二）进展期胃癌的组织病理学图像

进展期胃癌的组织学分型虽略有不同，但所有的术语和含义以及形态学标准基本上是一致的。现按全国胃癌协作组的分类将各型胃癌的组织学形态特征描述如下：

1.乳头状腺癌

癌细胞构成很多乳头状结构，向癌组织表面或向癌组织内扩张的腺腔内呈分支的乳头状突起。乳头的形态不一，可呈细长、粗短、逐级分支状。大多数乳头中心有纤维性轴心，外围被覆的癌细胞呈柱状或立方形，常保持着一定的极性，这是一种分化较好的腺癌。有的乳头仅有癌细胞构成，无纤维性轴心，此即假乳头。也有的呈乳头状和管状混合的腺癌，称为乳头管状腺癌。乳头状腺癌的典型结构常常见于癌组织的浅表部，越向深部浸润其分化越低，在胃切除标本常见表面为乳头状腺癌，越向深层则逐渐移行为管状或低分化腺癌。此型胃癌的生长方式常呈外生性息肉状的肿块向胃腔内突入，当向深部浸润时，呈膨胀性生长，与周围组织界线明显，癌周常伴有较多的淋巴样细胞反应或纤维包裹现象，但其血行转移似较其他型胃癌多见。

2.管状腺癌

癌细胞形成较明显的分支状腺管，管腔大小不一，有的呈囊状扩张，有的很少呈腺泡状结构。癌细胞呈柱状、立方形或扁平状。根据其分化程度可分为两型：高分化型腺管较大而明显，排列较规则，癌细胞呈高柱状或立方形，排列整齐，极性明显。中分化型腺管较小而排列不甚规则，癌细胞多为立方形或矮柱状。此型胃癌的生长方式，或向胃腔内突出，或伴有较明显的深部浸润，溃疡型癌中多见这类腺癌。

3.低分化腺癌

癌细胞形成不甚明显的腺管，其形状很不规则，数目较少。多数癌细胞呈矮柱状、立方或不定形，大小形态不一，排列多呈条索状、片块状。间质多少不等，如果纤维间质较丰富，而癌细胞较少时，即形成硬癌；反之则形成髓样癌；间质和癌细胞数量相当时则形成单纯癌。

4.粘液腺癌

癌细胞形成管腔，能分泌大量的粘液排出胞浆外到腺腔内，由于粘液物质的堆积，可使许多腺腔扩张或破裂，粘液物质浸润间质，即形成粘液湖。HE染色的切片中，为一大片淡蓝色物质，见有单个或呈索状、团块状的癌细胞漂浮于粘液湖中。间质相对较少，有时两个癌巢间仅见纤细的纤维间隔。此型胃癌在大体形态往往呈半透明胶冻样，也有“胶样癌”或“粘液癌”之称。

5.印戒细胞癌

又称粘液细胞癌。癌细胞不形成腺管，能分泌粘液但多不排出到细胞外，由于胞浆内粘液的增多，细胞核被挤压到细胞的一侧周边，使整个癌细胞呈印戒状。印戒状癌细胞在间质内呈弥漫浸润性生长，当浸润至黏膜下层以下时，常伴有明显的纤维化，易形成革囊胃。

6.未分化癌

癌细胞不形成腺样结构，癌细胞体积较小，呈圆形、卵圆形或不整形，排列呈实性条索或片状，在间质内呈弥漫浸润性生长。此型与低分化腺癌区分的关键是无腺样结构的癌巢。当癌细胞小而圆时，应与恶性淋巴瘤鉴别。

7.特殊型癌

（1）腺鳞癌

是指原发于胃黏膜，同时具有腺癌和鳞癌两种组织成分的恶性间桥，一般认为是由于胃腺上皮发生鳞状化生而癌变后形成的，不包括食管鳞癌向胃壁浸润而来的肿瘤。

（2）鳞状细胞癌

是指原发于胃黏膜的鳞状细胞癌。癌巢内可有角化珠和细胞间桥，一般认为是由于胃腺上皮发生鳞状化生而癌变后形成的。

（3）类癌

为来自消化管腺体底部嗜银细胞的一种低度恶性的肿瘤。癌细胞较小且大小均一，呈圆形或立方形、矮柱状；细胞核为圆形，位于细胞中央。类癌细胞密集，排列呈条索状、滤泡状、实体性或腺样结构。间质多少不一。银染色可见胞浆内有黑褐色的嗜银颗粒。