英文名称 ：esophageal carcinoma

食管肿瘤包括恶性肿瘤和良性肿瘤两大类，其中以恶性肿瘤占绝大多数。恶性肿瘤中又以食管癌最常见，良性肿瘤中以食管平滑肌瘤或间质瘤最常见。食管良性肿瘤治疗均以手术为主，恶性肿瘤则以手术为主的综合治疗为主要手段。良性肿瘤治疗效果较好，而恶性肿瘤则治疗效果欠佳。

食管癌的病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：

1.亚硝胺及真菌

亚硝胺类化合物具有高度致癌性，可使食管上皮发生增生性改变，并逐渐加重，最后发展成为癌。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，使二级胺比发霉前增高50～100倍。少数真菌还能合成亚硝胺。

2.遗传因素和基因

人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有较显著的家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史占60%，在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。食管癌的发生可能涉及多个癌基因（如C‐myc、EGFr、int‐2等）的激活和抑癌基因（如p53）的失活。

3.营养不良及微量元素缺乏

在亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，大多数居民所进食物缺乏动物蛋白质及维生素B₁、维生素B₂、维生素A和维生素C。维生素A及维生素B₂缺乏与上皮增生有关，维生素C可阻断亚硝胺的作用。食物中微量元素，如铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生有关。

4.饮食习惯

食管癌病人与进食粗糙食物，进食过热、过快有关，因这些因素致食管上皮损伤，增加了对致癌物易感性。长期饮酒及吸烟者食管癌的发生率明显高于不饮酒和不吸烟者。

5.其它因素

食管慢性炎症、粘膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症、贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管（末端食管粘膜柱状细胞化）等均有癌变的危险。

中国是世界上食管癌高发区之一，其发病率和死亡率位居世界首位。其死亡人数占世界因食管癌死亡人数的一半以上。据世界卫生组织公布的最新资料显示，中国食管癌的发病及死亡人数均超出世界总数的一半以上。2008年全世界67亿人口新发食管癌病例48.2万例，发病率为7.0/10万，位居第九位；死亡40.7万，死亡率5.8/10万，位居第八位。中国大陆13.4亿人口食管癌新发病例25.9万例，发病率为16.7/10万，居各类恶性肿瘤第五位；死亡21.1万例，死亡率为13.4/10万，位居第四位。但我国各地区和民族食管癌发病率和死亡率差别较大，对人民的生命和健康危害极大。

食管良性肿瘤包括：平滑肌瘤、食管息肉、食管囊肿、鳞状细胞乳头状瘤、食管腺瘤、脂肪瘤、病毒性疣等。

食管恶性肿瘤包括：鳞状细胞癌、疣状鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌；类癌；癌肉瘤；平滑肌肉瘤；横纹肌肉瘤；恶性黑色素瘤；Kaposi肉瘤等。

胚胎发育时形成一原始消化管，其分为前、中、后三段，前段称为前肠。食管即来源于原始消化管的前肠，前肠咽底部食管区腹侧的突起部分逐渐发育形成呼吸系统，包括喉、气管和肺。后侧逐渐形成食管和胃。因此，食管与气管关系密切，一旦发育不良，可以形成先天性气管食管瘘。另外，治愈之后的喉癌患者再患食管癌并不少见，说明食管与支气管肺组织在胚胎发育时期的组织具有同源性。食管上起于环状软骨，下缘与咽部相连（约第6颈椎水平），在颈部，食管紧贴气管的后方下行，经过胸廓入口进入胸腔。在胸腔食管贴着脊柱的前方，气管和心脏的后方下行，两侧有纵隔胸膜覆盖。在约第11胸椎水平，食管在降主动脉的左前方穿过膈肌裂孔进入腹腔与胃相连。它由横纹肌及平滑肌组成，内衬以黏膜，外盖有薄层纤维膜，直径为1.5cm～2.5cm的肌管，其主要作用为进食通道。管腔上细下粗，因缺乏骨性支撑成分，不进食时前后壁处于贴合状态，其内有少量稀黏液。

食管共分为4层，即黏膜层（鳞状上皮层、固有膜层、黏膜肌层）、黏膜下层、肌层和外膜层。黏膜层的上皮层由鳞状上皮覆盖，至食管-胃结合部移行为柱状上皮。固有膜层为纤维结缔组织构成，内含腺体。黏膜肌层由薄层的纵行平滑肌纤维和疏松弹力纤维构成的网状组织构成。它位于黏膜固有膜层与黏膜下层之间。早期食管癌超越此层即进入黏膜下层，则为早期浸润癌。不适合行食管黏膜切除术治疗。黏膜下层由胶原纤维与弹力纤维和少量脂肪组织组成。内有腺体和神经丛及丰富的血管和淋巴管穿行。肌层由内环行外纵行的肌纤维组织组成，上1/4为横纹肌，中段部分由横纹肌和平滑肌组成，下1/3由平滑肌组成。食管没有像肠胃道组织有浆膜层，而只有薄薄的一层外膜覆盖。外膜层由疏松结缔组织组成，与周围组织相连。

成年人食管全长25～30cm。男性21～30cm，女性20～27cm。成人从门齿到食管起始部的距离为15cm，至左主支气管与食管相交处为24～26cm，至食管-胃相连处为40cm。食管的管径上半部分略细，下半部分略粗。管径大小为1.5～2.5cm。正常成人食管有3处狭窄，第1处位于食管入口处，约在第6颈椎水平，是3处之中最窄的狭窄。第2处狭窄位于食管和左主支气管相交处。第3处狭窄位于膈肌裂孔处。食管按解剖部位分为颈段、胸段和腹段。

1.食管癌

食管癌的发生是由多种因素刺激，经过多基因参与和多阶段发展而逐渐形成的。致癌因素导致食管黏膜的慢性炎症改变。这种改变逐渐积累，导致不典型增生，由食管黏膜上皮的基底层细胞开始出现异型，细胞核大、深染，细胞形状不一，排列混乱。这种改变可以向深层扩展，也可逐渐向中表层扩展，最后弥漫至上皮层的全层而形成原位癌，从原位癌再逐渐发展成早期浸润癌，最后发展成中晚期食管癌。

临床上常常把食管癌分为早期与中晚期食管癌。早期食管癌包括：原位癌、黏膜内癌、早期浸润癌。黏膜内癌是指局限于黏膜固有层以内没有侵及黏膜肌层的早期癌。早期浸润癌是指浅表性或微小浸润性癌，已侵出黏膜固有层，到达黏膜下层，但还没有侵及肌层，淋巴结没有转移。

中晚期食管癌是指侵及肌层或侵达纤维膜外，甚至周围器官，伴有局部淋巴结或远处转移。

2.食管良性肿瘤

依据其组织起源可分为3大类：

（1）上皮性

 ①来源于鳞状上皮：乳头状瘤、囊肿；②来源于腺上皮：腺瘤、息肉。

（2）非上皮性

 ①肌瘤类：包括平滑肌瘤、纤维肌瘤和脂肪肌瘤等（少见）；②血管来源：毛细血管和淋巴管瘤；③中胚叶及其他肿瘤：如脂肪瘤、网织内皮瘤、神经纤维瘤、骨软骨瘤。

（3）异位组织

来源于异位的胃黏膜、皮脂腺、色素母细胞、胰腺、甲状腺等组织发生的肿瘤、颗粒母细胞瘤等。

依据肿瘤部位可分为：①黏膜型：食管息肉、腺瘤等；②黏膜外型：如平滑肌瘤、食管癌囊肿等。

目前用于食管癌诊断与分期的手段包括：X线钡餐造影、纤维光学内镜检查，颈部、胸部及腹部CT扫描，食管内镜超声检查、全身骨扫描、脑MRI、PETCT等。最常用也是必须要检查的手段为X线钡餐造影、纤维光学内镜检查、胸部及腹部CT扫描。在患者和检查设备条件允许的情况下可以加用上述其他检查手段，使分期更为准确。临床应用时应合理搭配，既不能过度检查，浪费资源，增加患者负担，也不能只凭简单检查，如造影和胸片即行手术治疗。

食管癌应强调早期发现、早期诊断及早期治疗，其治疗原则是以手术为主的综合性治疗。主要治疗方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中药治疗。

1.食管原位癌的内镜治疗

随着内镜设备的发展和碘染色广泛应用于上消化道内镜检查，发现了一些不同阶段的早期食管癌。对食管原位癌，可在内镜下行粘膜切除，术后5年生存率可达86%～100%。

2.手术治疗

（1）手术适应证：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。

（2）手术禁忌证：肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。

（3）手术切除可能性估计：病变越早，切除率越高；髓质型及蕈伞型切除率较缩窄型及溃疡型高；下段食管癌切除率高，中段次之，上段较低；病变周围有软组织块影较无软组织块影切除率低；食管轴有改变者较无改变者低。这些因素综合分析，对术前肿瘤切除可能性判断有较大帮助。

（4）食管癌切除：常用的手术方式有非开胸及开胸食管癌切除术两大类。非开胸食管切除术包括：①食管内翻拔脱术，主要适用下咽及颈段食管癌；②食管钝性分离切除术，可用于胸内各段食管癌，肿瘤无明显外侵的病例；③颈胸骨部分劈开切口，用于主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。这几种术式在切除肿瘤及食管后，采用胃或结肠经食管床上提至颈部与食管或咽部吻合。这类手术具有创伤小，对心肺功能影响小等优点，但不能行纵隔淋巴结清扫。开胸手术主要有：①左胸后外侧切口，适用于中、下段食管癌；②右胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌，肿瘤切除后，经腹将胃经食管裂孔提至右胸与食管吻合，食管切除长度至少应距肿瘤边缘5～7c m；③若病变部位偏高，为保证食管足够切除长度，可行颈部切口，胃送至颈部与食管吻合，即右胸、上腹及颈三切口，目前对中段以上的食管癌多主张采用三切口方法。应同时行淋巴结清扫。

（5）姑息性手术：对有严重吞咽困难而肿瘤又不能切除的病例，根据病人情况选择以下姑息手术，以解决病人进食。常用的方法有：①胃或空肠造口术；②食管腔内置管术，目前多采用带膜记忆合金支架管，其置管方法简便，可解除病人进食梗阻；③食管分流术，术中探查肿瘤不能切除，病人梗阻症状严重，可在胸内用胃与肿瘤上方食管行侧侧吻合分流。若术前估计肿瘤切除困难，可采用非开胸胸骨后结肠旁路手术，这一方法已很少应用。

（6）术后常见并发症及处理：①吻合口瘘：颈部吻合口瘘对病人生命不造成威胁，经引流多能愈合；胸内吻合口瘘对病人造成极大威胁，死亡率甚高，胸内吻合口瘘多发生在术后5～10天，病人呼吸困难及胸痛，X线检查有液气胸征，口服碘水可见造影剂流出食管腔，应立即放置胸腔闭式引流、禁食，使用有效抗生素及支持治疗；早期瘘的病人，可试行手术修补，并用大网膜或肋间肌瓣覆盖加强。②肺部并发症：包括肺炎、肺不张、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征等，以肺部感染较为多见，应引起高度重视；术后鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸道管理以减少术后肺部并发症的发生。③乳糜胸：为术中胸导管损伤所致，多发生于术后2～10天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜试验阳性；一旦确诊，应放置胸腔闭式引流，密切观察引流量，流量较少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及补充营养，部分病人可愈合。对乳糜流量大的病人，应及时剖胸结扎乳糜管。④其它并发症有血胸、气胸及胸腔感染，根据病情进行相应的处理。

（7）手术效果：我国食管癌的手术治疗效果较好，手术切除率为56.3%～80%，5年生存率30%左右；早期食管癌切除率100%，5年生存率90%。

3.放射治疗

颈段及上胸段食管癌和不宜手术的中晚期食管癌可行放射治疗。采用体外放射治疗，放射量一般为60～70Gy／6～7周，目前认为，放射剂量达40Gy时，行X线食管造影或CT检查，如病灶基本消失，继续放射至根治剂量（60～70Gy），如病灶残存，可配合伽马刀治疗。

4.光动力治疗

人体输入光敏剂如血卟啉微生物（Hp D）后，其在恶性肿瘤细胞中特意积聚与潴留，经过一段时间后再用特定波长光照使肿瘤细胞内浓聚的光敏剂激发，产生光化反应杀伤肿瘤细胞。此时正常组织中吸收的光敏剂已排出，对光照无光化反应。采用这一技术对食管癌的治疗有一定疗效，但临床应用时间较短，尚有待于进一步观察。

5.药物治疗

食管癌对化疗药物敏感性差，可与其它方法联合应用，对提高疗效有一定作用。食管癌常用的化疗药物有顺氯氨铂（PDD）、博来霉素（bleomycin）、紫杉醇等，化疗期间应定期检查血象，注意药物副反应。免疫治疗及中药治疗等亦有一定作用。

食管平滑肌瘤除肿瘤甚小或年老体弱可定期随访外，一般均应手术，多数病例可行粘膜外肿瘤摘除，术中注意勿损伤粘膜。对巨大平滑肌瘤或合并有溃疡时，可行平滑肌瘤及食管切除，用胃重建食管。

我国自1959年，就开始了食管癌的流行病学和预防试验研究工作。60年代，应用食管细胞学诊断方法，在高危险人群中开展预防性普及，通过早期发现，早期诊断，早期治疗（三早），发现早期食管癌患者，提高了治愈率。以后又根据流行病学、病因学和发病学研究进展，在高发区人群中开展了“防霉、去胺、施钼肥、治增生、改变不良饮食习惯”五项预防措施。近十多年来在高危险人群中，先后应用维生素、微量元素和中草药等预防药物，进行病因预防工作，取得了明显的成效。

目前根据国内外癌预防研究的实践经验，关于食管癌预防研究的途径和对策为：第一，首选的策略是病因的一级预防。第二，是发病学预防和二级预防。即是应用预防药物，积极治疗食管癌前病变，阻断癌变的发生，是当前降低发病率和死亡率的有效途径。第三，可称临床学预防或三级预防。应用简便可靠筛检和诊断方法，在高危险人群中开展以“三早”为目的地预防性普查，不仅进一步提高治愈率、降低死亡率，而且还可以发现大量食管癌前病变患者，为发病学预防提供了干预对象。第四，在高发区人群，必须建立、建全抗癌组织和卫生法规，实行病因学预防、发病学预防、临床学预防相结合的预防方法和措施，大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，动员全社会力量向癌症做斗争。