收藏
已收藏英文名称 ：non-alcoholic fatty liver disease
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪性肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化甚至肝癌。NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病。
NAFLD的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素。
不同种族、不同年龄组男女均可发病。中东、欧美NAFLD患病率可达30%~40%，亚洲国家NAFLD患病率>25%。近年来中国患病率不断上升，呈低龄化趋势，发达城区成人NAFLD患病率在30%左右。体重指数（body mass index，BMI）正常的成人NAFLD患病率也高达10%。
NAFLD患病率与代谢综合征、2型糖尿病、肥胖症流行相平行。国际上也提出用代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）命名的建议。
NAFLD相关肝硬化和肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常发生于老年患者。 年龄>50岁、BMI>30kg/m2、代谢综合征、2型糖尿病、原发性高血压病是高危因素。NASH肝硬化患者发生HCC风险明显增加。
“多重打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制。第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死；内质网应激、肝纤维化也加重疾病的进展；肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生相关，如高脂饮食会减少菌群多样性，减低普氏菌属数量，增加厚壁菌门与拟杆菌门的比率，升高了肠道能量的吸收效率；此外，遗传背景、慢性心理应激、免疫功能素乱，在NAFLD的发生发展中也有一定的作用。
NAFLD的病理改变以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，后者可进展为病变程度更为严重的脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围，可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化。
脂肪性肝炎（NASH）：腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。
1.实验室检查
单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰转肽酶（γ-CT）轻度升高；NASH时，多见血清转氨酶和γ-CT水平升高，通常以ALT升高为主。部分病人血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常。
2.影像学检查
超声诊断脂肪牲肝病的准确率高达70％～80％左右；利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度。质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。
3.病理学检查
肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。
首要目标：改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征和终末期靶器官病变；次要目标：减少肝脏脂肪沉积，避免“多重打击”导致NASH和肝功能失代偿。包括病因治疗、饮食控制、运动疗法和药物治疗。
（一）病因治疗
针对原发病和危险因素予以治疗，如减少体重和腰围、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡等。
（二）控制饮食和适量运动
是治疗关键。建议低热量低脂平衡饮食，肥胖成人每日热量摄入需减少500~1000kcal。避免久坐少动，坚持中等量有氧运动（每周至少150分钟）。体重下降3%~5%可以改善肝脂肪变，体重下降10%并维持一年以上可以改善肝纤维化。
（三）药物治疗
1.胰岛素增敏剂 改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，可改善NASH患者肝脏病理异常。二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、血清转氨酶异常，但不改善NASH的肝脏病理改变，不推荐用于NASH治疗。胰高血糖素样肽-1类似物如利拉鲁肽治疗NAFLD或NASH有一定前景。
如无明显肝功能异常、失代偿期肝硬化，NAFLD患者可安全使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降血压，他汀类、依折麦布调脂治疗。Omega-3可推荐用于NAFLD患者高甘油三酯治疗。
2.抗氧化剂 维生素E 800IU/d应用2年可作为无糖尿病的NASH成人的一线治疗药物。但尚未推荐用于合并糖尿病和NASH相关肝硬化患者。
3.有研究提示己酮可可碱可改善NASH个体肝酶和组织学表现。其他如奥贝胆酸、PPAR α/γ激动剂、ASK-1抑制剂等也显示出良好治疗前景。
4.护肝抗炎药 无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用护肝药物。可以根据疾病的活动度、病期、药物的效能选择以下药物：必需磷脂、还原型谷胱甘肽、水飞蓟素等。
5.中医药治疗 常用中药有丹参、泻泽、草决明、山楂、柴胡等。
（四）外科手术
1.减肥手术
对于2型糖尿病患者、中度肥胖伴保守治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者，减肥手术可显著改善肝组织学损伤。但对于NASH肝硬化患者，安全性和有效性尚未确定。
2.肝移植
推荐肝衰竭晚期NASH患者进行肝移植。然而部分患者肝移植后容易复发，并迅速进展至NASH和肝硬化，可能与遗传及术后持续性高脂血症、糖尿病和皮质激素治疗等有关。BMI>40kg/m2不宜做肝移植。
