英文名称 ：phalangeal fracture

远节指骨骨折分为三种类型：爪粗隆骨折、指骨干骨折和指骨基底骨折（图1）。

图1 远节指骨骨折分型

注：（1）爪粗隆骨折；（2）指骨干骨折；（3）指骨基底骨折。

1.爪粗隆骨折

骨折分为简单及复杂型。

简单骨折移位较少，常伴有软组织损伤，这种损伤，软组织的修复及术后预防伤口感染应放在比治疗骨折更重要的位置。原因是骨折块由于连接于皮肤、骨膜间的纵形韧带及指甲的支持而移位较少且比较稳定。相反，由于暴力直接压砸造成的软组织损伤，常使之碎裂，伤口不整齐，有时手指末节血液循环破坏的比较厉害，还会造成部分指腹或指端的坏死。

复杂型骨折，为粉碎开放性骨折。清创时应将小块的，分离的骨块切除。但应避免去掉过多的骨质。否则可能造成不愈合及甲床基底的缺失，而间接影响指甲的生长及功能。

爪粗隆骨折因为有指甲作支托，骨折一般不需要制动。但有时手指肿胀、疼痛剧烈时，可用一单指石膏托制动以减轻疼痛并对伤指起到保护作用。

2.指骨干骨折

多由压砸伤造成。可有横形、斜形、纵形及粉碎性骨折（图2）。此处由于没有肌肉或韧带的牵拉而移位较少。但无论哪种类型的骨折，任何意义的移位都应进行复位。

图2 远节指骨干骨折

手法整复时需用骨折远端去对接近端，一般复位并不困难。复位后可将手指固定在屈曲位，有些开放性骨折，由于甲床可能嵌入其中，难以整复，应作切开复位，修复甲床，并用克氏针纵形穿入固定。但不要穿过远侧指间关节，以免损伤关节面。也不要损伤甲根，以免生长畸形指甲。

3.指骨基底骨折

指骨基底骨折均为关节内骨折，骨折可发生在指骨基底的掌侧、背侧或侧方（图3）。大多数为撕脱伤造成。

图3 远节指骨基底骨折

伸指肌腱撕脱骨折最常见。伸指肌腱两侧束汇合后，止于末节指骨基底背侧。在暴力强烈屈曲远节手指时，可发生撕脱骨折。骨折片大小不一，可以从针尖大小到包括大部分关节面。新鲜损伤（1周以内）可用石膏或支具将近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位固定6周。屈曲近侧指间关节，可以使近侧指间关节至远侧指间关节的一段伸指肌腱侧束松弛，远侧指间关节过伸，则可使骨折对合，以利愈合。撕脱的骨折块如不超过关节面的1/3，可用上述外固定方法治疗。如骨折片超过关节面的1/3，且伴有远侧指间关节脱位者，可行切开复位，用钢丝或不锈钢针内固定。也可行闭合复位后，用不锈钢针固定。如骨折片很小，可将其切除，然后将肌腱缝合固定在原止点处。

掌侧的撕脱骨折，为指深屈肌腱附着在远节指骨基底处受暴力造成。常合并有远侧指间关节掌板的破裂。X线片上，可见到手指掌侧的骨折片。骨片的部位，视撕脱肌腱回缩多少而不同。如骨折块小于关节面的1/3，可将其切除，并使用钢丝将撕脱的肌腱重新固定在其止点部；骨折块超过关节面1/3者，可作切开复位及骨折内固定。

侧方撕脱骨折，多由指间关节侧方受直接外力或旋转暴力致成，常伴随关节囊或韧带撕裂。骨折片多较小，移位不多。可在关节伸直位固定患指，3周后作主动功能练习。如骨折块较大，移位较多，关节有侧方不稳，可作切开复位，用克氏针或螺丝钉作内固定（图4）。

图4 远节指骨基底骨折侧方骨折，用不锈钢针内固定

中节指骨骨折多发生于直接暴力，如机器伤、压砸伤等。骨折的移位是受两种力量的影响，即损伤的外力和手指肌腱牵拉作用。如骨折线位于指浅屈肌腱止点远端，由于指浅屈肌腱的牵拉，使近端骨折块屈曲，同时由于指伸肌腱在远节止点的牵拉，使远端骨折块背伸，则骨折向掌侧成角（图5）。治疗可采用手法整复，将骨折远端屈曲复位，用石膏或绷带卷在屈曲位制动。若骨折线位于指浅屈肌腱止点的近端，由于指浅屈肌腱的牵拉，使远端骨折块屈曲；指伸肌腱中央腱束在中节指骨基底背侧止点的牵拉，使近端骨折块背伸，则骨折向背侧成角（图6）。整复时需将骨折远段伸直复位，用石膏托将伤指制动在伸直位。

图5 骨折线位于指浅屈肌腱止点远端，骨折块向掌侧成角

图6 骨折线位于指浅屈肌腱止点近侧，骨折块向背侧成角

上述两种骨折在整复时牵拉手指力量不要太大，要与骨折成角相反方向屈或伸手指，同时按压移位的骨折块使之复位。因为在骨折成角的凹面一般有骨膜相连，相连的骨膜可起到张力带作用，有利于骨折复位及愈合，不应在骨折复位过程中将其破坏。

为避免手指在伸直位外固定过久而影响关节功能，或开放性骨折需作清创术时，均可采用不锈钢针作内固定，再用石膏托作功能位制动。也可使用微型钢板固定（图7）。目前由于在材料及设计上的改进，钢板比以前的更薄，更小，但坚固性仍然很好。因此在中节指骨的背面及侧面放置钢板都对肌腱的活动影响不大，术后可以早期活动，对手部功能的恢复有利。当然，使用微型钢板要有适应证，如靠近关节的骨折就无法使用。

图7 中节指骨骨折侧方微型钢板固定

对靠近关节处的骨折，粉碎性骨折，无法使用钢板，用克氏针既损伤关节面，又无法固定小的骨折块。此时，可用外固定架固定（图8）。先用手法复位，再将骨折线远近端正常骨质横向穿针，上外固定架，旋转螺丝拉长支架，同时还可用手法复位。外固定架可以保持粉碎的骨折块大致复位，还可保持关节间隙，便于将来功能恢复。

图8 用外固定架固定接近关节的中节指骨骨折

在指骨骨折中最常见，常为直接暴力造成，如压砸、挤压、打击等。骨折线可有横形、斜形、螺旋形、纵形。近端骨折块由于骨间肌的牵拉而呈屈曲位，远端骨折块由于伸肌腱中央腱束在中节指骨止点的牵拉作用呈背伸位，使骨折向掌侧成角（图9）。

治疗可用手法整复外固定。对某些闭合性、稳定性骨折，可闭合复位。将伤指轻轻牵拉，使骨折断端分开，术者用另一手指从掌侧向背侧按压，矫正成角。然后在牵引的情况下逐渐屈曲，掌指关节屈曲45°，近侧指间关节屈曲90°，指尖对着舟骨结节，由前臂至患指末节，用石膏托制动。还可用绷带卷制动，卷的粗细，因手的大小而定，以握住后掌指关节及指间关节符合上述角度为合适。有些粉碎性骨折也可用此法固定。

图9 近节指骨骨折。由于肌腱的牵拉作用，骨折向掌侧成角

手法复位外固定失败者，斜形骨折不稳定者，或是开放性骨折需作清创者，可考虑作切开复位内固定。

1.不锈钢针内固定

用钢针作内固定时，逆行穿针比顺行穿针更容易。即先将钢针从骨折远端穿入远端骨折段，从皮肤穿出，复位骨折，再将针打入近骨折段，针尾留在远端骨折块皮肤外。

根据不同类型骨折采用不同方式穿针，如横形骨折，用交叉钢针固定。要尽量避免钢针穿过关节面，以使关节活动不受影响。有的学者认为；交叉钢针通过手指中心轴的背侧，其固定强度要大于从中心轴穿过者。另外，钢针的交叉点在近段骨折块时，其抵抗应力的作用更大。斜形骨折，复位后可使钢针与骨折线呈垂直方向穿入（图10）。一些小的骨折块，如撕脱骨折，可在复位后用克氏针直接将骨块穿钉在原骨折处。

图10 用克氏针固定斜形骨折

克氏针作为一个异物，在内固定器材中是比较小的，且手术中不需要广泛剥离软组织，不妨碍关节活动，又不需要再次手术取出内固定物。但不锈钢针没有加压作用，骨折间有间隙等使其固定作用不够理想。虽然不锈钢针有诸多缺点，但由于其操作简单，费用低，有些特殊情况还需要它来固定，因此克氏针目前在临床上仍在广泛应用。不锈钢针固定法如应用不当，不容易维持精确的解剖复位；也不能产生骨折块间的加压作用。而且，可能使两骨折块间出现缝隙；针尾留在皮肤外，虽然便于取出，但也可能成为感染源。

2.切开复位钢丝内固定

为了克服克氏针的缺点，以求更稳定的制动。Robertson于1964年提出用钢丝作内固定的方法。即利用两根平行或互相交叉成90°的钢丝，垂直于骨折线作环绕固定骨折（图11）。此法对横形骨折较为适用，而长斜形或螺旋行及粉碎性骨折不宜用此法。

图11 应用用克氏针固定斜形骨折

A.平行固定；B.交叉90°固定

对横形骨折，用钢丝固定，在早期由于钢丝拧紧时，可有一定的加压作用，对骨折是一稳定的固定。但晚期，由于钻孔拧钢丝处骨质的吸收，会出现钢丝的松动，造成骨折固定不牢，甚至有移位、成角畸形出现。因此，目前很少再使用钢丝来做骨折的固定。一般钢丝用在撕脱骨折时，用钢丝贯穿肌腱与骨折块间兜住骨折块，拉向骨折处，从骨折相对面穿出拧紧，使撕脱骨折复位固定。由于钢丝是横形从骨折块的腱腹交界处穿过，不会有骨质吸收松动问题，因而固定牢固。当有纵形、粉碎骨折时，钢丝可横形捆绑骨折，使骨折稳定。

3.切开复位，螺丝钉或微型钢板内固定

对斜形或螺旋骨折，用螺丝钉作垂直于骨折线固定，固定效果较好（图12）。术后可用石膏托短时间固定或不作外固定而使手指作有限制的早期活动。其缺点是螺丝钉可能干扰肌腱的滑动，或皮下有异物突起，横形或粉碎性骨折不宜使用。螺丝钉大多需要二次手术取出。

微型钢板固定牢固，可控制骨折块间的旋转，可以术后早期活动患手（图13）。对横形、短斜形的骨干骨折可选用。但接近关节的骨折，由于在关节侧无法容纳钢板而不宜使用。

图12 螺丝钉固定骨折

图13 用微型钢板固定指骨骨折