英文名称 ：early gastric cancer

早期胃癌（early gastric cancer）是指癌组织浸润深度限于胃黏膜层内或黏膜下层的胃癌，而不论癌的大小及有无淋巴结转移。早期胃癌的概念是日本内镜学会于1962年提出来的，1962年6月胃癌研究会制订的《胃癌处理规约》中列入了上述规定。根据浸润深度，早期胃癌可有黏膜内癌和黏膜下癌两种类型。胃的黏膜内癌是指癌细胞已突破腺管基底膜、浸润到胃黏膜固有膜内，但尚未突破黏膜肌层的胃癌，亦是胃黏膜层内的浸润癌。胃的黏膜下癌是指癌细胞已突破黏膜肌层，浸润到胃壁黏膜下层内的胃癌。全国胃癌协作组病理组1397例早期胃癌统计，有黏膜内癌790例，占56.5%；黏膜下癌607例，占43.5%，黏膜内癌略多于黏膜下癌。

（一）早期胃癌的眼观类型

我国目前采用的早期胃癌眼观分型方案有两种。一种是日本内镜学会提出的分型方案，在日本已广泛应用，在我国也被大多数学者采用；另一种是由我国自行制定的分型标准。下面分别介绍这两种方案。

1.日本内镜学会分型方案

1962年日本内窥镜学会规定的早期胃癌大体分型方案将早期胃癌分为3 型：

（1）Ⅰ型（隆起型，protruded type）

癌肿明显高出周围正常黏膜（约2倍以上），或呈息肉状外观。

（2）Ⅱ型（浅表型，superficial type）

癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分为三个亚型，即：

1）Ⅱa（浅表隆起型，elevated type）：癌灶较周围黏膜稍隆起，但不超过黏膜厚度2倍。

2）Ⅱb 型（浅表平坦型，flat type）：癌灶与周围黏膜几乎同高，既不隆起也不凹陷。

3）Ⅱc 型（浅表凹陷型，depressed type）：癌灶较周围黏膜稍凹陷，其深度不超过黏膜厚度。

（3）Ⅲ型（凹陷型，excavted type）

癌灶较周围黏膜明显凹陷（主要为较深的溃疡），癌组织不得超过黏膜下层。此外，根据病变主次不同，还有一些复合型，如Ⅱa ＋Ⅱc 型、Ⅱc ＋Ⅱa 型、Ⅱc ＋Ⅲ型、Ⅲ型＋Ⅱc 型、Ⅱc 型和其他型。

按照日本分型方案，全国胃癌协作组病理组对1477例早期胃癌癌灶统计，以发生率高低做如下排序：①Ⅱc 型（39.5%）；②Ⅲ型（22.9%）；③Ⅱb 型（10.5%）；④Ⅱc ＋Ⅲ型（9.7%）；⑤Ⅰ型（4.0%）。早期胃癌以Ⅱc 型最多，Ⅰ型最少。

2.中国早期胃癌分型标准

在临床及科研实践过程中，我国学者发现，日本的分型方案有过于繁琐和标准不易客观掌握的缺点，其结果是某一型早期胃癌，在几份不同的研究报告中所占百分率相差很大。为此，1976年由张荫昌等病理医生汇集了辽宁省81例早期胃癌标本和资料进行了细致的研究，提出了我国的分型方案，他们将早期胃癌分为3 型并在第一次全国胃癌协作组会议被列为试行方案之一在国内应用：

（1）Ⅰ型（隆起型）

癌肿呈息肉样隆起，高出胃黏膜5mm 以上，有蒂或无蒂，原发或继发于黏膜息肉者。

（2）Ⅱ型（浅表型）

没有明显的隆起或凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为两个亚型：

1）ⅡA 型（浅表局限型）

癌肿直径在4cm以下，比较局限，境界清楚。

2）ⅡB 型（浅表广泛型）

癌肿直径超过4cm以上，境界多不清楚。

（3）Ⅲ型（凹陷型）

指溃疡深达黏膜下层以下，而癌组织不超过黏膜层者，包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的。

按此分型方案，在全国290例早期胃癌中，凹陷型最多（48.2%），浅表局限型次之（31.0%），隆起型再次之（10.6%），浅表广泛型最少（10%）。

（二）病理组织学类型

早期胃癌的病理组织学类型与进行期胃癌大致相似。可见高分化型腺癌、低分化型腺癌及未分化型腺癌。从形态上有乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌及粘液腺癌。但在生长发展过程中，形态也发生变化，使其与进行期胃癌在病理组织学所见略有差异，这种差异主要见于癌组织的分化程度，即早期胃癌较进展期胃癌的组织学类型有分化较高的倾向。

全国胃癌协作组参考世界卫生组织（WHO）与日本胃癌研究会的分类方法结合我国的情况，把早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺癌、管状腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏膜腺癌、硬癌、未分化癌及混合型癌。按此规定，全国胃癌协作组病理组对1389例单发早期胃癌统计，组织学类型以管状腺癌居多（49.9%），其次是低分化型腺癌（21.2%），未分化型腺癌最少（2.7%）。延安医学院附院43例早期胃癌统计，高分化和中分化型管状腺癌为62.8%，低分化腺癌为16.3%，黏液腺癌为9.3%，未分化癌也为9.3%，略高于文献报道。

（三）早期胃癌的特殊类型

早期胃癌的病理形态除前述的一般特征以外，有些类型的早期胃癌，不同于一般的早期胃癌，各有特殊的生物学特性。所以，中国医科大学肿瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌这一名称。特殊型早期胃癌主要指早期胃癌中的平坦型早期胃癌、微小胃癌、小胃癌、一点癌、早期多发癌、残胃早期癌等。特殊型早期胃癌和一般型早期胃癌有着不同的病理生物学特点，了解与掌握这些特点有助于研究胃癌的发生发展，且为临床更早发现及合理治疗提供病理依据，使早期胃癌获得更为满意的疗效。

1.平坦型早期胃癌

根据病变范围将平坦型早期胃癌分为两型：

（1）平坦弥漫型早期胃癌

又称浅表广泛型，是指胃癌病灶最大直径在4cm以上的黏膜内癌，黏膜肌无破坏或黏膜肌轻度破坏的黏膜下癌。这一名称最初由Stout（1942）提出，称为表面扩散型癌（super ficial spreading type of carcinoma），但他当时不是指癌的浸润限于黏膜下层，也不是依据癌的宽度范围下的定义。以后相继有些作者用“表层扩大型”、“表层浸润型”、“表层扩大发育型”、“胃炎广泛型”等描述此病变。名称虽不同，但大家都注意到了癌表浅的早期特点，看到病变面积大小与其浸润深度并不一定有平行关系，即病灶面积很大，但累及深度可能很浅，且进展相当缓慢，有的经过几年病变仍停止在黏膜内。因此该型癌在黏膜内（有的也可达黏膜下层）具有广泛扩延的倾向，所以称为“浅表广泛型”更为恰当。近年来，此型癌的报道和研究逐渐增多，国内为统一起见仍用全国胃癌协作组规定的名称，即平坦弥漫型早期胃癌，并把癌灶直径4cm作为区分平坦弥漫型和平坦局限型的界限。

①发生率：平坦弥漫型早期胃癌的发生频率报道不一。安井报道195例早期胃癌中有36例（18.5%）。张荫昌等报道81例早期胃癌中有24例（29.6%）。全国胃癌协作组报道1477例早期胃癌中有112例（7.6%），低于前者报道。

②临床病理学特点：主要是病变广泛而表浅，有的病例直径达11cm ×11.5cm，但深度仍未侵及肌层，有的病例甚至只限于黏膜层，说明此型癌组织在侵及黏膜下层以前向侧方扩延能力强。向深层浸润时是从某一局部或少数部位突破黏膜肌，向下浸润的范围特别窄，形如图钉状。因此，此型早期胃癌淋巴结转移少，预后较好。尽管如此，由于病变与周围非癌胃黏膜界限多不清，术前胃镜检查肉眼难以辨认，术中有时手术的医生触摸也难以分清，所以给确定手术切除范围带来了困难。

（2）平坦局限型早期胃癌

又称浅表局限型（penetrating growth type），指平坦局限型早期癌病灶最大直径在4cm以内的黏膜下癌。

①发生率：胃癌发生频率各家报道不一。中国医科大学肿瘤研究所张佩范报道119例早期胃癌中检出此型胃癌12例（10.6%）。全国胃癌协作组1477例早期胃癌中检出此型126例（8.5%）。

②临床病理特点：此型早期胃癌病灶虽小，但向胃壁深部浸润的倾向却较强，并因黏膜肌可有广泛破坏，容易较早出现黏膜下浸润或淋巴结、脏器转移。

平坦弥漫型和平坦局限型早期胃癌的生物学特性截然不同，其预后也有显著差别。井口等对两型的预后做了比较，结果平坦弥漫型早期胃癌淋巴结转移率为8.3%，5年生存率为100%；平坦局限型早期胃癌转移率为33.3%，5年生存率为62.5%。

2.微小胃癌、小胃癌

微小胃癌（micro-gastric cancer）是指胃癌病灶最大直径在5mm 以下的胃癌。小胃癌（small gastric cancer）是指胃癌病灶最大直径在6～10mm内的胃癌。微小胃癌与小胃癌都属于特殊型早期胃癌。1978年10月日本消化器、内镜联合会规定，胃癌病灶最大直径在5mm以下者称为微小胃癌，10mm以下者称为小胃癌。目前这一规定已被多数学者所接受和沿用。从临床诊断角度来看，直径5mm以下的微小胃癌，用X 线透视、内镜检查不容易查到，绝大部分是在切除标本上发现的，临床上所能发现诊断者是5～10mm的小胃癌。

（1）发生率

东京国立癌中心报道900例早期胃癌中，微小胃癌占单发早期胃癌的0.6%，占多发性早期胃癌的16.7%；小胃癌占早期胃癌的7.09%。广田（1985）年报道了国立癌中心23年间切除的早期胃癌1500例，发现微小胃癌71例（4.7%），小胃癌115例（7.7%）。我国胃癌病理协作组报道的来自全国53个单位1957—1987年间经手术切除的早期胃癌标本1477例中，发现微小胃癌183例（12.4%），小胃癌225例（15.2%），略高于文献报道。微小胃癌及小胃癌检出率的提高，说明我国胃癌早期诊断与研究水平在不断提高。

（2）好发部位

北村报道微小胃癌以胃中部（M）为多发，其次是胃下部（A）小弯侧多发。广田认为单发凹陷型以胃中部小弯侧多发，隆起型以胃下部小弯侧多发。我国胃癌病理协作组报道微小胃癌则以胃窦小弯侧最多（45.5%），依次是胃体小弯侧（13.0%）、贲门（10.8%）和胃窦后壁、胃窦前壁；小胃癌的好发部位与微小胃癌有所不同，胃体小弯侧发生率（18.2%）高于微小胃癌组（13.0%），而胃窦后壁及分布广泛两处微小胃癌又高于小胃癌组（P＜0.05）。

（3）病理形态

①大体形态：微小胃癌以平坦型多见，小胃癌以凹陷型多见。全国胃癌协作组报道，微小胃癌Ⅱb 型占36.4%，Ⅱc 型占34.6%，Ⅱa 型占11.7%。小胃癌Ⅱc 型占46.8%，Ⅲ型占17.2%。

②组织学类型：微小胃癌和小胃癌都以管状腺癌为多，但微小胃癌明显高于小胃癌。关于胃癌浸润深度，广田报道单发微小胃癌达黏膜下者占23.5%，小胃癌为32.8%。我国报道微小胃癌和小胃癌侵及黏膜下分别为13.7%和33.3%，二者差异有显著性。

③转移情况：一般认为微小胃癌与小胃癌均处于癌变的早期阶段，少有淋巴结转移。但我国资料报道，微小胃癌转移率为2.9%，小胃癌转移率为5.1%，一般早期胃癌转移率为9.9%，三组比较差异有显著性。微小胃癌、小胃癌转移率分别与一般早期胃癌相比差异显著，但微小胃癌与小胃癌两组间差异不明显。

3.胃黏膜“一点癌”

近年来，由于胃镜诊断和胃黏膜活检的广泛开展，发现了比微小胃癌更为微小的癌灶，即在胃镜检查中，对胃黏膜可疑病变处钳取活组织，经病理确诊为癌，而手术切除标本经切段连续切片病理组织学检查，未再发现癌，这种病例被称为“一点癌”。胃黏膜“一点癌”早在1981年第二届全国胃癌学术会议中曾经提出少数病例报道，以后类似病例增多而引起了人们的注意。1984年中国医科大学胃癌研究室曾提出定名为“一点癌”的病例报告。1987年成立了胃黏膜“一点癌”全国研究协作组，至第四届全国胃癌学术会议前，收集到14个单位提供的25例胃黏膜“一点癌”。全国胃黏膜“一点癌”研究协作组对25例“一点癌”研究结果表明：① 胃黏膜“一点癌虽属于微小胃癌范畴，但有其独特之处，应单独进行临床病理研究以提高对它的认识。② 胃镜检查是发现、诊断胃黏膜“一点癌”的重要手段。在镜检时必须注意胃黏膜的微小变化，对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或疑有胃黏膜上皮异型增生病例，取活检时要做到多取、取准、够大、够深、距离适当。③ 在确定胃黏膜“一点癌”的诊断过程中，应做到精确、严密，以证明确实存在着极其微小的“一点癌”癌病变，但也应考虑到，胃镜钳取活检后，可能还残留一些癌组织，经过胃液消化、坏死、脱落、组织愈合或者残留癌组织在术后做出连续切片过程中恰恰漏掉。

4.早期多发性胃癌

多发性胃癌是指在同一胃内发生的各自独立的2个以上的原发性癌病灶。判定多发性胃癌的标准目前一般都按照Warren 及Cates（1932）提出的规定，即：①各病灶肯定是恶性的；②各病灶间有正常的胃壁间隔；③必须严格除外一个癌灶有从另一癌灶发展或转移而来的可能性。

近年来随着对早期胃癌研究的深入，早期胃癌病例明显增多，而多发性早期胃癌也相应增加，并把它列为一种特殊型早期胃癌。北冈报道日本国立癌中心800例早期胃癌中有62例（7.8%）为多发癌。我国1477例早期胃癌中有78例（5.3%），略低于文献报道。早期多发癌的发现与临床诊断，特别是与病理检查的仔细程度有关，由此看出病理医师仔细检查手术标本的重要性。

多发性早期胃癌癌灶好发部位以胃窦小弯侧最多（45.5%），其次是胃体小弯侧、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1.0cm以内，占63%，说明多发性早期胃癌大多为微小胃癌和小胃癌。肉眼形态以凹陷型为多，依次为Ⅱb 型、Ⅱc 型、Ⅲ型、Ⅱa型、Ⅰ型。组织学类型以管状腺癌最多（66.3%），其次是低分化腺癌。浸润深度及淋巴结转移多发癌与单发癌无明显差别。多发性早期胃癌的预后较单发性早期胃癌的5年生存率低10%左右，肝转移和淋巴结转移可能是胃癌复发的主要原因。

5.残胃早期癌

残胃作为一种癌前状态，虽然其癌变率文献报道不过1%～5%，但经历一次胃大部切除术后，残胃的内环境毕竟会有许多变化，如促胃液素减少，激素平衡失调，胃肠吻合更易引起胆汁返流，胃内的碱性环境进一步破坏了胃黏膜的屏障作用，促进了细菌繁殖增长，使胃炎加重。如同时反复有致癌因素作用，则易发生癌变。

残胃早期胃癌的发生率较低，我国1477例早期胃癌中发现8例（0.05%）。癌灶多位于胃体小弯侧，大小以2.0cm以上为多，大体形态以平坦型多见，组织学类型以管状腺癌为多。癌旁黏膜病变中，中、重度肠上皮化生、上皮异型增生和萎缩性胃炎的发生率较多，这说明残胃和一般早期胃癌除有同样的癌前病变外，应比一般胃病患者更多一重危险因素。因此，残胃癌也有早期发现问题，如能根据残胃黏膜病变特点，定期随访，残胃癌不仅可以早期发现，甚至可以发现在“一点癌”阶段。

总括以上，特殊型早期胃癌都有和一般早期胃癌的不同的特点，了解这些特点有助于临床医生更早发现早期胃癌并针对不同特点给予合理治疗。 

1.好发部位

早期胃癌好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧为多。全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌统计，早期胃癌1397例以胃窦小弯最多，占43.7%，其次为胃体小弯，占19.5%，贲门部占9.0%，胃角部占6.5%，胃体大弯与胃底部最少见。值得提出的是，贲门部早期癌有所增多，明显高于以往报道。延安医学院二附院43例早期胃癌统计，以胃窦小弯最多，占72.1%。日本川岛1890例早期胃癌统计，胃中部（M）为52.1%，胃下部（A）为42.0%，胃上部（C）仅为45%。

从早期胃癌好发部位的分布提示内镜医师在进行胃镜检查时，对于胃内无明显病灶者在胃癌好发部位进行标本取材，这样对发现早期胃癌和研究人群中胃黏膜病变的发生和分布情况极有价值。

2.癌灶大小

关于癌肿大小的计算方法各研究者说法不一。病理学所指病灶大小即指肿瘤的体积（cm³），但在实践中，癌肿往往因浸润性生长和继发性改变等，肉眼难以准确测量其体积，故有的作者主张用癌瘤面积表示（cm²）。在研究资料分析中，实际上都引用的是癌灶的最大直径，特别是对早期胃癌更是如此。全国胃癌协作组病理组1393例早期胃癌癌瘤大小统计，以直径2.1～4.0cm为最多（32.0%），其次为1.1～2.0cm（29.7%），微小胃癌占10.0%，小胃癌占14.1%，说明我国的胃癌早期诊断水平已有提高。延安医学院二附院43例早期胃癌统计，癌灶最大直径也以2.1～4.0cm为多（41.9%），其次为1.1～2.0cm（34.9%），小胃癌和微小胃癌占11.6%。

3.浸润深度

早期胃癌的浸润深度与肿物的大小无明显关系，说明即便肿物广泛，而浸润并一定都深，但与转移和预后有关。据全国290例早期胃癌资料分析，黏膜下癌的转移率明显高于黏膜内癌，说明癌组织浸润越深，淋巴结转移越多见。黏膜内癌与黏膜下癌的预后亦不同，据我国资料报道，黏膜内癌5年生存率为87.5%，而黏膜下癌的5年生存率降为72.7%。一般认为两者相差5%～30%左右。黏膜肌对癌是扩散的重要抵抗屏障，其破坏可影响癌转移与患者预后。上述的黏膜内癌较黏膜下癌5年生存率高和转移率低支持这一观点。因此，在观察早期胃癌浸润深度时，对早期胃癌的分型和估计患者预后有一定意义。

4.癌旁黏膜病变

癌旁黏膜病变反映了胃黏膜的内在环境，其出现频度高的可能与胃癌的发生有某种内在联系，有人把它们视为癌前病变。全国胃癌协作组1399例早期胃癌癌旁伴有肠上皮化生者共970例，其中，中、重度者617例（44.1%）；伴有萎缩性胃炎共801例，中、重度者568例（40.6%）；伴有上皮异型增生763例，其中，中、重度者497例（35.5%）；此外癌旁淋巴结、浆细胞浸润中度以上的占52.1%；伴有浅表性胃炎的占26.9%。从以上资料看出，早期胃癌癌旁黏膜肠上皮化生、上皮异型增生、萎缩性胃炎与癌变有密切关系，应视为癌前病变，早期发现、治疗和长期跟踪随访这些病变，更有助于发现早期胃癌和降低胃癌的发生率。 

1.内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）

内镜下黏膜切除术的依据在于早期胃癌较少发生淋巴结转移，故局部切除可使一部分患者免于开刀之苦。有关早期胃癌淋巴结转移各家报道不一，一般认为黏膜内癌淋巴结转移率为2%～4%，黏膜下癌为15%～23%。但对EMR术后患者应密切随访，主要是胃镜检查以防复发。

适应证：①术前诊断为黏膜内癌；②病灶直径小于25mm的Ⅰ型和Ⅱa型；③病灶直径小于15mm的Ⅱc型和Ⅲ型；④组织学类型：肠型胃癌；⑤无溃疡性变；⑥对疑为黏膜下癌者用以明确诊断。

优点：对于无淋巴结转移的小的EGC疗效可靠；患者住院周期短，费用低；创伤小，恢复迅速。

2.小手术（limited surgery，LS）

缩小手术包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜下胃楔形切除术。理论上小手术适用于所有癌灶直径小于15mm的肠型（分化型）早期胃癌或N₀期、直径小于4cm的黏膜癌及直径小于1cm的黏膜下癌。手术时应保证手术切缘距癌灶至少有2cm的距离。同EMR一样，行缩小手术者也要定期随访，包括定期行胃镜及B超等检查以防转移和复发。

3.辅助胃大部切除术（laparoscopy‐assisted distal gastrectomy，LADG）

近年来，针对早期胃癌的腹腔镜辅助下的胃大部切除术在日本已广泛应用于临床。文献报道其疗效与开腹胃大部切除术相当，更具有住院时间短、患者损伤小、痛苦小、术后恢复快等优点。如远期疗效得以肯定，可以作为治疗早期胃癌的治疗手段之一在临床推广。

4.根治性手术（dissection）

适用于术前已明确或怀疑有淋巴结转移、弥漫型或病灶直径在4cm以上的早期胃癌，手术范围包括病灶所在胃区、第1和第2站淋巴结。毫无疑问，就根治效果而言，此术式当属最佳，但术后恢复较慢、并发症相对较多。