中文别名 ：宫颈功能不全

（一）宫颈解剖及组织学

宫颈是子宫的下端部分，为一圆柱状、中空结构，上经子宫峡部与宫体相接，下经宫颈外口与阴道相通。宫颈下端伸入阴道的部分称为宫颈阴道部，阴道穹隆以上部分称为宫颈阴道上部。正常体位时，在阴道内宫颈前唇低于后唇，从而使外口及两唇都和阴道后壁接触。宫颈在解剖学上分为以下几部分：解剖学内口（anato mical inter nal os），组织学内口（histological internal os），子宫峡部（isth mus uteri），子宫颈外口（external os），子宫颈管（cervical canal）（图1）。

图1 宫颈解剖

1.宫颈基质成分

宫颈由纤维结缔组织（约占85%）、弹力纤维和平滑肌（约占10%～15%）以及宫颈管内膜、腺体和血管组成。宫颈肌层以螺旋形排列的环行平滑肌为主，是宫体纵形肌的延续，主要分布于宫颈管内膜下方；外膜有子宫主韧带、骶韧带和耻骨宫颈韧带附着，构成坚韧的子宫内口。从宫颈组织学内口到宫颈外口，其肌性成分逐渐减少，胶原成分逐渐增加。宫颈外口处间质主要为纤维结缔组织，而子宫峡部则以平滑肌组织为主，这对于维持子宫颈的括约功能有重要意义。

宫颈的纤维主要包括Ⅰ型（70%）和Ⅲ型（30%）及少量Ⅵ型胶原纤维，呈天然的螺旋状，这些胶原蛋白坚韧无伸展性，在肽基-赖氨酸氧化酶作用下相互交连。非孕时宫颈胶原纤维形成20～30μm厚的束，排列紧密但不规则，在弹性纤维之间缠绕着弹力纤维。妊娠后的宫颈大体形态及组织学发生巨大变化。组织学的典型表现为：胶原纤维明显减少，且疏松成网状，血管怒张充血，间质中出现大量的白细胞及成纤维细胞。

随着妊娠进展，宫颈组织中胶原酶增多，使其结构发生改变，妊娠3个月后，胶原纤维成平行排列，胶原纤维细胞及其细胞外基质逐渐水解，宫颈逐渐软化。电镜观察发现，当宫口扩张时，可见胶原纤维解聚，解聚后的碎片形成颗粒样物质。妊娠10周时，胶原纤维量为70%，足月时为30%。动物实验显示妊娠晚期，宫颈中仅见呈细网状的纤维，部分区域纤维还有逐渐消失现象，间质中有多量白细胞浸润，血管少且有不同程度破坏。

弹力纤维是宫颈细胞外基质的另一种重要成分，同胶原纤维平行排列，分娩时弹力纤维长度可延伸达两倍。弹性硬蛋白为强有力的功能蛋白，弹力纤维对维持宫颈的形态、保持宫颈口关闭状态起主要作用，有助于宫颈在产后恢复原形。

2.宫颈细胞成分

主要为平滑肌细胞和成纤维细胞，早孕期这些细胞呈增生状态，随妊娠进展则逐渐发生细胞凋亡，硫酸软骨素糖蛋白上调，进一步抑制细胞增殖，有助于宫颈胶原纤维重排。

3.孕期宫颈功能变化

随着妊娠进展，宫颈各组成成分发生递进变化，至妊娠晚期渐演变成宫颈成熟，为分娩做准备。

以前的观点认为宫颈成熟是由于子宫肌收缩所致，而现在的研究证明宫颈成熟的机制是一个复杂的生化过程，不同于子宫收缩，而类似于组织的炎症反应，表现为：宫颈水分含量增加，伴有巨噬细胞、中性白细胞、浆细胞和其他潜在的能释放炎性因子如IL-1β、IL-8的细胞的浸润。宫颈成熟的触发因素至今尚不明确，宫颈管消退和宫口扩张的机制亦不十分清楚，但实验室研究提示与下列因素相关。

（1）硫酸软骨素糖蛋白：是一种小分子量的硫酸皮肤素蛋白多糖，连接于胶原纤维表面，其作用是促使胶原纤维紧密排列。核心蛋白多糖与胶原的比例和宫颈的软化程度呈负相关。当宫颈细胞进入生理性凋亡期，硫酸软骨素糖蛋白的比率即增加，从而导致宫颈胶原纤维组织的分解，表现为胶原纤维排列紊乱、胶原降解。

（2）细胞外基质降解酶：包括胶原酶、基质金属蛋白酶和弹性蛋白酶等，由宫颈基质细胞及浸润的炎性细胞分泌生成，使胶原纤维束松解，胶原降解；也分泌特殊的降解酶，使细胞外基质降解。妊娠晚期宫颈内蛋白酶及其抑制因子的浓度亦有增加，至于后者增加的机制还不清楚。

（3）细胞因子：IL-1β和IL-8提高胶原酶的活性。人们研究炎症过程时证明，IL-1β可诱导MMPs的表达，下调其抑制因子的表达，抑制基质的合成。有证据表明，自宫缩开始至宫口开大6cm，IL-1β和IL-8的浓度是增加的；IL-1β还促进IL-8的合成和胶原酶、弹性蛋白酶的释放。近年来证明，宫颈平滑肌细胞受炎性因子的刺激，亦可释放蛋白酶类。动物实验证明，阴道内和宫颈内给予IL-1β或IL-8可促进宫颈的成熟。

（4）透明质酸：透明质酸亦可刺激宫颈纤维母细胞合成蛋白分解酶，妊娠期透明质酸的浓度是很低的，宫颈成熟是和分娩期其浓度急剧上升。透明质酸对提高宫颈水分含量有主要作用，后者可导致纤维的松解和降解。IL-1和前列腺素均可刺激纤维母细胞产生透明质酸。透明质酸亦参与嗜中性白细胞血管炎作用，后者是宫颈成熟的过程之一。IL-8可刺激透明质酸的产生，反之，透明质酸亦增加IL-8的浓度。

（5）激素：雌孕激素在调节人类宫颈成熟过程中起重要作用。孕激素拮抗剂可促进宫颈成熟，这在目前所研究过的所有的物种中均得到证实，并且此效应并不被前列腺素合成抑制剂所阻断。人类宫颈结缔组织含有雌、孕激素两种受体。当接近足月，由于其受体蛋白更新加快，雌孕激素受体均下调。雌激素及其受体刺激宫颈胶原酶的合成，促进胶原纤维的降解。孕激素维持降解透明质酸的酶呈高水平，从而使宫颈透明质酸的浓度保持低水平至孕足月。孕激素亦抑制宫颈组织IL-8的合成。因此，由于妊娠晚期孕激素作用减弱，IL-8的水平随透明质酸水平的升高而升高。

尽管宫颈无环形括约肌，上述解剖学结构协同保障倒置的子宫即便在妊娠中、晚期也不会因妊娠内容物对宫颈内口的压力增加而导致胎膜膨出而早产。正常妊娠妇女的宫颈管保持一定的长度：在非孕期为2.5～3.5c m，孕14～28周初产妇宫颈管长度较经产妇稍长，初产妇大约为2.5～4.7cm，经产妇为2.4～4.0cm。宫体和宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部，据报道正常情况下子宫峡部的平均宽度为2.63mm。

（二）宫颈功能不全

由于先天或后天性各种原因导致宫颈结构变化而致宫颈内口形态及功能异常，使非分娩状态下宫颈病理性扩张（premature cervical dilation without labor），这种现象称为“宫颈功能不全”（cervical incompetence）。宫颈功能不全是引起中期妊娠复发性流产、早产的重要原因。其临床表现为反复发生、急性、无痛性、无宫缩和流血的妊娠终止现象。该病的诊断主要依赖复发性的中晚期流产、早产病史以及宫颈物理学和影像学检查。

宫颈功能不全多见于经产妇，但初产妇中也有发生。妊娠妇女宫颈功能不全的发生率为0.05%～1.8%，而在复发性流产患者中宫颈功能不全发生率高达8%～15%。许多学者认为，近年来宫颈功能不全的发生率比过去几十年有所上升，这与宫腔操作的增加有密切关系，对该病的防治成为围生医学的重要研究课题。

（一）先天性因素

约1/3的宫颈功能不全为先天性因素所致。先天性宫颈功能不全多数合并苗勒管发育异常，如单角子宫，双子宫及纵隔子宫等。另外也可能有宫颈组织学缺陷，如胶原纤维减少、胶原/平滑肌的比率降低，致使宫颈维持宫内妊娠物的能力减弱。服用己烯雌酚的孕妇生育的女婴将来宫颈功能不全的发生率较高，因己烯雌酚可通过胎盘达胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成。事实上几乎所有妊娠晚期复发性流产或早产患者行子宫输卵管造影时均有不同程度的异常发现。

（二）后天性因素

后天性病因包括机械性损伤、创伤及生化因素的影响。其中最主要的是手术及产伤等造成的颈管损伤，尤其以中期妊娠引产引起的宫颈组织损伤最为常见，也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后，如子宫肌瘤位于宫颈或子宫下段，宫口开大颈管消退后的剖宫产手术等等。关于早孕时人工终止妊娠与远期宫颈功能不全的发生的关系，不同的学者持有不同的观点。

一部分学者认为自然流产及早产的妇女大部分有人工流产史。另一些研究则表明人工流产后的妊娠率、流产率、早产率及低体重儿发生率与对照组相比差异无统计学意义。但是人工流产时扩张宫颈的程度与宫颈功能不全的发生率相关，扩宫大于10mm时，宫颈损伤及将来发生功能不全的危险增加。故应轻柔渐进地扩张宫颈，将损伤减小，以减少宫颈功能不全的发生。

另外，非孕期的宫颈损伤也可导致宫颈功能不全，如宫颈锥形切除术及环形电切术等，中期妊娠复发性流产及早产的风险与锥切的范围大小及深度相关，因此对有生育要求的患者，宫颈锥切术应尽可能浅些。

（三）感染

宫颈局部感染是宫颈功能不全的另一个主要原因。感染致使宫颈组织炎性细胞浸润，如巨噬细胞、中性粒细胞和其他潜在的能释放炎性因子的细胞。这些细胞的胞浆及溶酶体内含有大量的胶原酶、蛋白酶和弹性蛋白酶，可促进基质金属蛋白酶的产生，使胶原纤维束松解，胶原降解；亦可分泌特殊的降解酶，使细胞外基质降解，同时改变纤维母细胞的活性，增加氨基葡萄糖多聚糖尤其是透明质酸的产生，减少胶原的分泌。同时近年来研究表明，宫颈平滑肌细胞在受到炎性因子如IL-1β、IL-8的刺激后，亦可释放蛋白酶类。以上因素可致宫颈成熟，诱发和加重宫颈功能不全的发生。

宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要方法，其沿用至今已有50余年历史。按手术途径分为经腹环扎和经阴道环扎两类，其中经阴道环扎根据术式不同又可分为McDonald法（宫颈荷包缝合）、Shirodkar法、改良Shirodkar法，此外还有单褥式U字形缝合术、双褥式U字形缝合术、左右褥式交叉缝合术以及宫颈侧方或前方褥式缝合术等。妊娠期的宫颈环扎术根据手术时机不同，又可分为择期宫颈环扎术，应激性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术3种。

（一）孕前治疗方法

宫颈环扎术通常是在妊娠期进行。但对于严重的宫颈功能不全者、宫颈极短或阴道宫颈部位有严重损伤而至阴道手术困难者、或曾多次阴道手术仍妊娠失败者，可考虑孕前行环扎术。

1.经腹子宫峡部环扎

可开腹手术或者腹腔镜下手术。主要手术方法为经腹腔分离子宫膀胱腹膜反折及宫颈旁血管丛，暴露宫颈峡部，使用聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部进行环扎术。因该法缝扎位置高，缝线不易脱落，且阴道无异物刺激，不易诱发感染和早产；缺点是创伤大，手术技巧要求高，腹腔镜下手术费用昂贵。且分娩方式必须采取剖宫产术。由于此手术方法创伤性较大，手术通常在孕前实施。

2.宫颈内口菱形切除缝缩术

宫颈内口菱形切除缝缩术对于严重的宫颈功能不全，尤其是曾有宫颈环扎术失败的患者可提高妊娠后宫颈环扎术的疗效。

（1）手术步骤

1）妇科检查了解宫颈长度及内口部位，于宫颈内口平面可触及组织薄弱部分。暴露宫颈向下牵引。于宫颈前唇近膀胱沟处，在阴道壁上做横切口或纵切口，推开阴道黏膜，以暴露宫颈内口。

2）用10号宫颈扩张器插入颈管内，以手指触摸相当于宫颈前壁内口处的薄弱部分。于其顶端缝丝线1针作为标志，在其下围绕内口薄弱部分作一菱形切除。

3）以1-0肠线缝合宫颈，缝合时颈管放入4号宫颈扩张器，避免误缝到颈管后壁。宫颈肌层的内层做间断缝合，勿穿透宫颈黏膜。外层间断或连续缝合。0号肠线间断缝合阴道黏膜。碘仿纱条塞入颈管内，24小时后取出，以防颈管粘连。

（2）手术注意要点：菱形切除的组织要适中，太多可能引起颈管狭窄，太少则达不到治疗的目的。术中有出血应及时处理，止血彻底，以免影响伤口愈合。

（二）妊娠期治疗方法

1.非手术治疗

（1）卧床休息是各种治疗方案的常用的辅助方法。

（2）孕激素的应用可以减少子宫收缩。

（3）宫缩抑制剂常在宫颈环扎术后应用，但长期应用此类药物并不比单独环扎术延长孕周。

（4）Smith-Hodge子宫托：可改变宫颈的位置，减轻一部分胎先露向下的压力，有报道90%患者经子宫托治疗妊娠成功，但总例数少，这种方法未被广泛接受（图3）。

图3 Smith-Hodge子宫托

（5）硅胶套：将此套尽可能地放置在阴道顶端环绕宫颈处，放置后硅胶套渐膨胀，此操作无需麻醉，可于普通治疗室进行，在妊娠晚期或分娩发动时取出。

2.手术治疗

宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要治疗手段，旨在修复建立正常宫颈结构、形态和宫颈内口的括约功能，维持妊娠至足月或尽可能延长孕周。研究表明宫颈环扎术后妊娠足月分娩率高，新生儿存活率则达92.4%。而晚期流产率及早产率下降为13.5%。

在以往的研究中显示，宫颈环扎术的成功率与术前宫颈管的长度、宫口开大的程度以及羊膜囊是否突出明显相关。对于宫颈口已开大甚至可见羊膜囊而行紧急宫颈环扎术的患者，手术较困难，手术时间比择期手术及应激性手术长，术后妊娠结局比择期手术及应激性手术差。因此，早期诊断“宫颈功能不全”，争取在妊娠16～26周行预防性择期宫颈环扎术。

（2）手术方式：应根据病人的具体情况特别是宫颈局部的形态结构和功能状态选择，分为经阴道宫颈环扎术和经腹腔宫颈环扎术，具体如下。

1）阴道宫颈环扎术

Shirodkar（S法）于1955年首创，方法是切开宫颈阴道前后壁黏膜，将膀胱从宫颈前方向上推至宫颈内口，做高位宫颈环扎术，缝扎线位置可达宫颈上1/3段。在此水平缝扎松弛的宫颈内口，宫内压升高不受影响而发生宫口扩张，效果较好。缺点是手术有一定的创伤及出血，需推开膀胱及切开宫颈阴道部前后壁，技术有一定的难度。

McDonald（M法）于1957年首次报道，它不切开宫颈阴道部黏膜，因而创伤出血少，方法较简便，在临床应用广泛，于紧急宫颈环扎术时应用较多。缺点是由于不切开黏膜，因而不能将膀胱从宫颈前方向上推移，为避免环扎损伤膀胱，只能在膀胱附着部位以下进行环扎，缝扎线只能达到宫颈中1/3段，故只能将宫颈管下段水平缩窄，胚胎发育宫内压升高后，仍可将宫颈内口及宫颈管上段膨胀扩张造成流产及早产。但是近年来临床研究表明以上两种术式早产率并无明显差异。

国内有学者结合S法和M法的优点，施行改良的宫颈环扎术。该法只切开宫颈阴道部的前壁，以上推膀胱，在宫颈内口水平进行环扎。其优点在于方法简便而疗效明显，并减少创伤。

2）经腹腔宫颈环扎术

开腹手术或者腹腔镜下分离子宫膀胱腹膜反折及宫颈旁血管丛，暴露宫颈峡部进行环扎。适用于宫颈极短或阴道宫颈部位有严重损伤，阴道手术困难者，或曾多次经阴道手术仍妊娠失败的患者，由于妊娠子宫增大的缘故，孕前手术比孕期手术在操作和暴露方面更为容易，可减少出血及创伤等。因此明确有经腹手术环扎宫颈必要的患者，一般在孕前进行。也有学者认为对于孕前错失手术时机者可在孕12周～20周进行该手术，但因孕期手术风险大，临床上罕有使用。