近年来，小儿胃肠道外营养支持疗法作为临床一种治疗手段弥补了既往危重症患儿单纯液体疗法导致蛋白质、热卡供给不足的弊端。经过几十年的研究和临床实践，证明它对提高危重患儿的存活率有显著作用，是近年来医学发展的重大成就之一。胃肠道外营养（parentenal nutrition）是指通过胃肠道以外的途径输入所需营养物质，使患儿获得足够营养的一种治疗措施。胃肠道外营养可分为部分胃肠道外营养（partical parenteral nutrition PPN）和全胃肠道外营养（total parenteral nutrition，TNP），或称静脉高营养。PPN指患儿所需的部分营养物质经过静脉途径给予，其余部分由胃肠道摄入，而TPN是通过静脉途径输入患儿所需全部营养成分。

PPN多应用于新生儿早产、低出生体重儿、危重患儿伴多器官功能障碍、胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血、呼吸窘迫综合征、重度营养不良、败血症、低体温、腹泻病、外科手术后头3天等。部分胃肠道外营养所给予剂量需根据胃肠内营养摄入量（包括鼻饲）而补充其不足。初营养摄入量按每天所需维持生命最低量给予，热卡40～60kcal/（kg·d），液体量60～80ml/（kg·d），蛋白0.5～1.0g/ （kg·d），逐天增加剂量。应注意所给三大营养素（糖、脂肪、氨基酸）中糖应占总热卡的45%左右，氨基酸占15%，脂肪占40%。氨基酸中的含氮量与非氮热卡量之比为1∶（150～200），即每1g氮必须有糖和脂肪提供150～200kcal热量，否则氨基酸被作为热卡消耗而致负氮平衡。

1.病例1

患儿，男，3个月。以“发热、咳嗽6 天，加重2天”为主诉入院。入院前6天发热，体温38～38.8℃，伴声咳。近2～3天咳嗽加重，痰多不易咳出，伴气促，鼻塞，吐沫，吃奶减少，烦躁不安，尿少，在当地静点青霉素4天无好转，以“肺炎、心力衰竭”转我院。

（1）体格检查

一般状差，营养发育可，体重5kg，精神萎靡不振，面色灰白，双眼睑水肿。呼吸促，68次/分，烦躁，吐沫，口围发绀，鼻扇明显，可见三凹征。双肺密集水泡音，心音低钝，心率180次/ 分，节律整，无杂音。腹稍胀，肝肋下4.5cm，质Ⅱ°，脾肋下1cm，肠鸣2～3次/分，肢端温，双下肢无水肿。

（2）辅助检查

血常规WBC 15.6×10⁹/L，N 0.68，L 0.31，RBC 372×10¹²/L，Hb 112g/L。动脉血气：pH 7.26，PaCO₂10.4kPa（78mmHg），PaO₂ 7.4kPa（56mmHg）37.8mmol/L，BE-6.0，钠141mmol/L，钾3.8mmol/L，氯90mmol/L。肝功：总胆红素10.8μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，间接胆红素9.0μmol/L，谷草转氨酶24IU/L，血肌酐22.3μmol/L，尿素氮3.4mmol/L，血浆总蛋白68g/L，白蛋白45g/L，球蛋白23g/L。

（3）入院诊断

支气管肺炎、心力衰竭、失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。

2.病例2

患儿，女，10岁。以“发热10天，抽搐、昏迷3天”为主诉入院。入院前4天发热，体温38～39.2℃，伴流清涕、咽痛，次日下午突然抽搐，昏迷不醒，抽搐每天5～6次，每次持续3～5分钟，于抽搐当天到当地医院就诊，诊“病毒性脑炎”，给予地西泮止抽，20%甘露醇150ml每天2次静脉推注降颅压，10%葡萄糖500ml+能量合剂，每天一次静点，青霉素320万U每天2次静脉。抽搐无缓解，且高热至39～40℃，2.5天未进食，呕吐咖啡样物而转我院。

（1）体格检查

一般状差，深昏迷，体重26kg，皮肤弹性差，眼窝凹陷，双眼睑闭合不良，双瞳孔等大，直径2.5mm，光反应迟钝，双眼球结膜水肿，呼吸略深大，呼吸32次/分，双肺少许干鸣音。心音有力，节律规整，心率82次/分。腹部不胀，肝、脾未触及，肠鸣减弱。四肢肌张力正常，肢端稍凉，双膝反射减弱，脑膜刺激征阴性。

（2）辅助检查

血常规：WBC 8.8×10⁹/L，N 0.30，L 0.68，RBC 330×10¹²/L，HB108g/L。尿常规：WBC 0～2/HP，RBC 0～1/HP，上皮细胞3～4/ HP，蛋白阳性，酮体++，糖阴性。便常规：WBC阴性，RBC 4～6/HP，潜血（++）。肝功：谷草转氨酶45IU，总胆红素11.2μmol/L，直接胆红素4.1μmol/L，间接胆红素7.1μmol/L。血尿素氮6.8mmol/L，肌酐65μmol/L。动脉血气：pH 7.36，PaCO₂2.1kPa （16.0mmHg），PaO₂13kPa（98mmHg），10mmol/L，钠140mmol/L，钾3.5mmol/L，氯110mmol/L。

（3）入院诊断

病毒脑炎、代偿性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

1.病例1

（1）治疗原发病

①抗生素：头孢塞肟钠（凯福隆）100mg/（kg·d），每天2次静脉侧入；②吸氧：头涵吸氧，流量6L/min；③保持呼吸道通畅：雾化吸入，每天2～3次，口鼻腔勤吸痰；④镇静：烦躁时给予5%哥拉1ml/kg灌肠（给镇静药时一定要保持及时吸痰，防止镇静药后咳嗽反射减弱致排痰不畅、气道阻塞）；⑤利尿：根据心力衰竭、水肿情况临时给呋塞米，1mg/kg静脉注射；⑥强心：毒毛旋花子甙K 0.007mg/kg，每12小时静脉注射；⑦纠正酸中毒：该患儿有代谢性酸中毒，按补碱计算公式：5%碳酸氢钠（ml）=ABE值×体重（kg）×0.5=6×5×0.5= 15ml，首次给予1/2量8ml，用10%葡萄糖17ml配成1.4%碳酸氢钠25ml静脉侧入。

（2）部分胃肠道外营养

由于患儿肺炎合并心力衰竭，吸吮无力，吃奶少，于入院当天即下鼻饲，但因患儿腹胀、肠蠕动减弱，鼻饲奶50ml后于下一次鼻饲奶前仍有20ml胃残留，故最初鼻饲奶（8%糖牛奶）15ml×6。为防止患儿因胃肠摄入营养不足而加重原发病，故给予部分胃肠道外营养。考虑患儿有肺炎、心力衰竭，入液量应限制在60ml/（kg·d），热卡为40ml/（kg·d）。该患儿体重5kg，计算第一天摄入总液体量为300ml（60ml/kg×5kg），总热卡200kcal（40ml/kg×5kg），蛋白5g（1g/kg×5kg），脂肪5g。患儿第一天鼻饲奶量为90ml，其含热卡为90kcal，蛋白3g，脂肪5g（每100ml 8%糖牛奶含热卡100ml，蛋白3.3g，脂肪4.0g）。还需胃肠外补液210ml，热卡110kcal，按此配制静脉营养液：①5%复合氨基酸50ml［初按0.5g/（kg·d）］；②10%脂肪乳25ml［初按0.5g/（kg·d）］；③水乐维他5ml，维他利匹特5ml，派达益儿5ml［各1ml/（kg·d）］；④10%氯化钠（ml）=210×2/100≈4ml，10%氯化钾（ml）=210×1.5/100≈3ml；⑤50%葡萄糖（ml）= （50+25+15+7）÷4=97÷4≈25ml；⑥10%葡萄糖（ml）=210-（97+25）=88ml。故由静脉补充的非蛋白热卡108kcal（1g葡萄糖提供热卡4kcal，1g脂肪提供热卡9kcal）。随着肺炎好转，心力衰竭纠正。治疗3天后，鼻饲奶量增加至50ml/次×6次/天，热卡摄入量为300kcal［60kcal/（kg·d）］，停止静脉营养。但在常规输液中仍有含10%葡萄糖液150ml，以防低血糖。

2.病例2

（1）治疗原发病

①镇静止抽：用苯巴比妥钠（鲁米那）7mg/kg肌内注射和地西泮0.3mg/kg静脉注射，每8小时交替使用，随着抽搐好转，2天后延长交替时间至每12小时交替，5天后抽搐明显好转，改为水合氯醛和地西泮临时使用。②降颅压：20%甘露醇1g/kg（5ml/kg）和呋塞米1mg/kg每12小时交替使用，随着抽搐好转、瞳孔反射的恢复及球结膜水肿的减轻，2天后停呋塞米，仅用20%甘露醇每8小时静推，于第5天改为每12小时1次，一周后改为每天1次，3天后抽止、神志转清醒、球结膜无水肿后停用。③激素：为抗感染及减轻脑水肿，应用地塞米松0.5mg/kg，每12小时静脉注射，病情好转后于第3天逐渐减量，共用7天。④对症、加强护理：高热时给予枕冰袋、用退热药、温水擦浴。勤吸痰防止肺部感染，勤翻身防止压疮，记24小时出入液量。⑤支持疗法：于入院第2天及第5天分别输血浆及全血各150ml，以提高胶体渗透压、减轻颅内水肿及纠正贫血。⑥营养脑细胞：胞二磷胆碱250mg、辅酶A100U、三磷酸腺苷（ATP）20mg、维生素C 3.0g静脉点滴。⑦抗病毒：干扰素100万U每天1次肌内注射，连5天。

（2）胃肠外营养

因患儿入院当天处于深昏迷、频抽，且伴应激性消化道出血，不能经消化道摄入营养，故于入院头3天给予全胃肠道外营养。根据患儿有颅内水肿且伴Ⅱ°脱水，又因高热不感蒸发多，采取边脱边补原则，在发病急性期保持患儿处于轻度脱水状态，入院第一天按80ml/kg补液，患儿体重26kg，总入液量为2080ml，其中常规输维持液（GNK）300ml，用于输注能量合剂、常规用药通路。因有代谢性酸中毒，按公式计算5%碳酸氢钠（ml）=ABE值×体重（kg）×0.5=6×26×0.5= 78ml，首次给予1/2～2/3量（50ml），用10%葡萄糖稀释成1.4%碳酸氢钠180ml。剩余液1600（2080-300-180）ml用来配制静脉高营养：①5%复合氨基酸250ml［0.5g/（kg·d）］；②10%脂肪乳125ml ［0.5g/（kg·d）］；③水乐维他10ml，维他利匹特10ml，安达美10ml；④因电解质无明显紊乱，氯化钠按0.2%配制，氯化钾按0.15%配制，所需10%氯化钠（ml）=1600×2/100=32ml，10%氯化钾（ml）= 1600×1.5/100=24ml；⑤50%葡萄糖（ml）=（250+ 125+10×3+32+24）÷4=115ml，余量1025ml，由10%葡萄糖补充。此后根据出入液量增减静脉液量，并逐渐增加氨基酸、脂肪乳补给量。入院第5天抽搐好转、胃肠道出血停止后，给予鼻饲混合奶，并逐渐增加鼻饲奶量，第10天胃肠道摄入热卡以达到60kcal/（kg·d），停止静脉营养。