血浆置换（plasma exchange）就是将患儿的异常血浆非选择性地分离后弃去，然后将血浆的有形成分以及所补充的平衡液和白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质，达到治疗的目的。血浆置换既往多用于一些自身免疫性疾病，通过血浆置换可清除自身抗体及免疫复合物，缓解病情。近年来，在急救领域的应用也愈来愈多，可用来辅助治疗多脏器功能衰竭（如肾衰竭、肝衰竭）以及用来治疗各种毒物、药物所致的急性中毒，取得了较好的效果。通过血浆置换可以清除体内蓄积的各种有害物质，如可导致肝性脑病的芳香族氨基酸、血氨等，还可以清除包括肿瘤坏死因子在内的各种炎症介质、自身抗体，疗效显著。近年来，我们采用血浆置换治疗了毒蕈中毒、鱼胆中毒、吉兰-巴雷综合征及多脏器功能衰竭等也取得了较为满意的疗效。

肝衰竭系指因严重的肝脏疾病、肝细胞损害所引起的肝功能不全甚至肝功能衰竭，产生多种功能紊乱的临床综合征。除有相应的肝病症状外，常伴有神经系统功能紊乱，出现一系列的精神神经症状直至昏迷，故也称为肝性脑病。肝衰竭分为急性和慢性两类，急性的起病急骤，病情迅速恶化，短期内进入昏迷。小儿中主要是急性发病。急性肝衰竭患儿一般无既往肝病病史，常是短期内突然发生大量肝细胞受损坏死并迅速进入肝性脑病。起病时间，国际上成人定为8周，我国定为3周内，小儿为2周内。病情危重，病死率高，需密切观察，及早诊断并给以及时适当的处理。我们在儿科急救工作当中也发现多脏器功能障碍患儿中，肝脏是较易受累的器官，有肝衰竭者病死率明显增加。对本病主要采取综合性治疗措施，让患儿度过危险期，使肝脏得以修复和再生，抓紧在昏迷前期及时处理，有可能提高存活率。近年来，国内外采用血浆置换等血液净化疗法作为肝衰竭的辅助治疗措施（非生物性人工肝），以去除体内累积的有害物质，可提高肝性脑病的苏醒率及存活率。尤其对保守疗法效果不理想时可使用这些血液净化疗法，为治疗提供宝贵时机。

患儿，男，11岁。入院前2个月反复发热，伴咳嗽及咽痛，在外院诊断“肺炎支原体感染”，给予静点红霉素，每天0.75g，共21天。此外，口服对乙酰氨基酚累积20余片，罗红霉素每天0.25g共6天，阿奇霉素每天0.6g共9天。入院前2周始，患儿皮肤、巩膜黄染，尿黄，大便色浅，伴发热。经保肝利胆及抗感染治疗，病情无明显缓解，乏力渐加重，精神萎靡，懒言，入院前6天始腹胀，少尿，黄疸渐加重，并有注射部位易出血，间断有鼻出血。住我院后第2天开始意识障碍加重，出现昏迷。

体格检查：T 37.9℃，P 118次/分，R 20次/分，BP 16/11kPa（120/82mmHg），发育正常，营养中等，嗜睡状态，皮肤黏膜重度黄染，心肺查体未见明显异常。腹胀明显，腹壁静脉显露，肝肋下2cm，剑突下1.5cm，脾未触及，移动性浊音阳性。

辅助检查：总蛋白47.3g/L，白蛋白34.8g/L，ALT 561U/L，总胆红素583μmol/L，间接胆红素193.6μmol/L，血氨108μmol/L，DIC筛查阳性，肝炎病毒阴性。

入院诊断：亚急性暴发性肝衰竭、肝性脑病、药物性肝炎。

1.因昏迷加深、病情加重转入儿科PICU监护治疗，除监测血压、心电、氧饱和度外，每天检测血气、离子及肝、肾功能等血生化检查，发现异常及时纠正。

2.通过鼻饲给以高糖、低脂、低蛋白饮食并保证液体热卡供应，辅以静脉点滴补充各种维生素、复合氨基酸、能量合剂，并根据血气结果纠正酸碱平衡及离子紊乱，并予天冬氨酸钾镁、思美泰等利胆，降低血氨。

3.针对肝性脑病所致脑水肿给予甘露醇、地塞米松、呋塞米降颅压，针对存在的凝血机制障碍，辅以凝血因子复合物、冷沉淀及新鲜血浆输注治疗。

4.血浆置换 因胆红素及血氨持续增高，肝性脑病加重，于入院后第4、6天行2次血浆置换。采用膜式血浆分离法，使用Prisma血液净化机及配套血浆置换器，选择锁骨下静脉用双腔导管行中心静脉插管。血流量控制在80ml/min。置换液采用新鲜血浆。用肝素抗凝，每次置换血浆量为1000ml，持续滤过时间为1.5～2小时。经2次滤过胆红素由545.0μmol/L降至288.0μmol/L，住院44天痊愈出院。