甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统常见的疾病，儿童甲亢发病率较低，只占全部甲亢患者的1%～5%，多见于青少年。女性发病率约是男性的6倍。近年来，儿童及青少年甲亢的发病率有增长趋势。儿童甲亢治愈难度大，治疗时间长，容易复发，对患儿生长发育、智力和精神影响较大。儿童甲状腺功能亢进症主要有两大病因：①自身免疫性Graves病：近代研究证明是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。绝大部分的儿童甲亢都属于此类情况。随着年龄的增加以及青春期的来临，发病率不断增加，且女性多于男性，比例为6∶1～8∶1。②因遗传性TSH受体G偶联蛋白α亚单位基因的功能性突变所致的受体自律性激活性病变。

甲亢临床表现复杂多样，多数起病缓慢，难以确定发病日期，少数患者在精神创伤或感染后应激急性起病。儿童甲亢常不典型，易误诊漏诊。多在颈部肿大及突眼时就诊。在典型甲亢症状出现前6个月，较大儿童经常有注意力不集中、记忆力差、学习成绩下降和性情改变。甲亢的临床表现不一，轻重差别甚大，病情轻者可与神经官能症相混淆，有的患者以心律失常、恶病质或肌病、突眼等为主要表现。临床上女性患者甲状腺肿大较明显，而男性患者则较女性患者为轻，女性心悸、情绪不稳定较多见，男性患者则多食易饥、消瘦、乏力较典型。

本病典型的表现为：①甲状腺激素（TH）分泌过多所致的高代谢综合征：食欲亢进、易饥饿、大便次数增多、消瘦；身材略高于同龄儿，怕热、多汗，有时有低热；心悸、睡脉快，心间部可闻及收缩期杂音，脉压增大，可有高血压、心脏扩大及心律失常等，心力衰竭及房颤在小儿少见。多数患儿易激动、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁，手及舌出现细微而快速震颤等神经精神症状，肌肉乏力，但周期性瘫痪少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。②甲状腺肿大：甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。弥漫性肿大者腺体光滑、柔软，有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。③眼部表现：眼球可有不同程度突出、瞬目差、集合力弱、眼裂增宽、恶性突眼伴有暴露性眼炎、流泪、畏光和复视。年龄越小表现越不典型。

新生儿甲亢多因母亲患甲亢影响胎儿，男孩比女孩多，多为暂时性，大多数在3个月内缓解。主要表现：心率快、呼吸增加、极易烦躁、易激惹、易饥饿、皮肤潮红而热，可有过早的骨成熟和颅缝闭合，甲状腺肿和突眼不典型。通常仅需口服普萘洛尔对症治疗即可。

对可疑甲亢者应完善如下辅助检查以明确诊断：①血清FT₃、FT₄和TSH测定：FT₃、FT₄均升高（“T₃型甲亢”仅血FT₃升高），TSH降低；②甲状腺抗体测定：查血中抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体，以便明确是否为桥本病引起的甲亢；③甲状腺彩超：甲状腺普遍肿大，边缘多规则，内部回声有较密集细小光点，一般无结节，可见血流增速和血管增多征象；④¹³¹I吸碘率升高及高峰前移，目前已少用；⑤血清胆固醇测定：甲亢者常有血清胆固醇下降；⑥摄X线片检查：腕骨片可提示骨龄增速及骨质疏松；⑦心电图：窦性心动过速、左室高电压或左室大；⑧心脏彩超：注意心功能；⑨对不明原因的甲状腺结节应做ECT检查。

甲亢的自然缓解率小于30%，如果不能给予有效的治疗，将会对青少年和儿童患者的生长发育（特别是骨骼及神经系统的发育）造成严重影响。甲亢的治疗方法共有3种，即药物、放射性核素及手术治疗，各有其优缺点。目前，我国多数学者认为小儿甲亢的治疗不同于成人，在3种治疗中首选药物治疗。

1.例1

女孩，8岁，主因“确诊甲状腺功能亢进症1年余，发热7天”入院。患儿一年余前于我院确诊“甲状腺功能亢进症”，病初口服丙硫氧嘧啶治疗，后改为口服甲巯咪唑治疗，目前甲巯咪唑剂量为早5mg、晚2.5mg。入院前7天患儿无明显诱因出现发热，自行停用甲巯咪唑，口服头孢类抗生素及阿奇霉素治疗，效果不佳，遂就诊于我院门诊，化验血常规显示粒细胞明显减少（白细胞1.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比4.3%，中性粒细胞绝对值0.1×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板247× 10⁹/L）。肺炎支原体抗体：1∶1280，CRP 69mg/L。甲功三项：FT₃7.9pmol/L，FT₄33.59pmol/L，TSH 0.0157μIU/ml，收入病房。入院时查体：一般状态可，轻度突眼，甲状腺Ⅱ°肿大，听诊心音亢进，心率126次/分（无发热的情况下），余无特殊。入院后予患儿皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液一次，并口服利可君升白治疗，同时抗感染治疗。因患儿粒细胞缺乏仅给予口服普萘洛尔控制心率，暂未予甲巯咪唑口服。经治疗后患儿逐渐热退，但白细胞上升缓慢，住院10天后中性粒细胞升至1.5×10⁹/L，予出院，院外继续口服利可君。3天后复查血常规中性粒细胞升至2.9×10⁹/L，考虑患儿仍有甲亢，予口服甲巯咪唑并加量至5mg每天2次口服，之后密切监测血常规，约3周后患儿中性粒细胞降至1.2×10⁹/L，甲巯咪唑减量为早5mg、晚2.5mg口服。但一周后患儿再次因发热、粒细胞缺乏入院，当时化验血白细胞0.7×10⁹/L，中性粒细胞0，CRP 141mg/L，入院后完善骨穿除外了血液系统疾病，连续3天皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液才将中性粒细胞水平升至正常范围，建议患儿停用抗甲状腺药物，改为口服中药或寻求手术等其他方式治疗甲亢。

2.例2

女孩，10岁，以“多食、多汗、消瘦2年，发现甲状腺功能异常5天”为主诉入院。患儿母亲患有“甲状腺功能亢进症”。查体：T 36.5℃，P 120次/分，BP 120/65mmHg，R 22次/分，体重26kg，身高137cm，BMI 13.85。神志清楚，轻度突眼，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，听诊可闻及血管鸣，心音亢进，节律齐，心率120次/分，余查体无异常。化验：甲功系列：FT₃＞46.08pmol/L，FT₄77.22pmol/L，TSH＜0.001μIU/ml，TPOAb＞1000.00IU/ml，TGAb 789.62IU/ml。血常规、肝肾功、心肌酶等化验均正常。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性肿大，血流明显增多，呈“火海征”。诊断甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑10mg每天2次口服。同时口服普萘洛尔、维生素B₁及转移因子。治疗一周后高代谢症状改善，心率降至90～100次/分，复查血常规及肝功正常。甲功三项：FT₃＞19.15pmol/L，FT₄34.31pmol/L，TSH＜0.001μIU/ml。予患儿出院，药物剂量不变。2周后门诊复查，FT₃10.45pmol/L，FT₄22.09pmol/L，TSH 0.005μIU/ml。将甲巯咪唑减量至早7.5mg、晚5mg，嘱3～4周后复诊。

1.一般治疗

急性期患儿应卧床休息或住院治疗，减少体力活动。有的学者曾对比早期住院及门诊患儿的治疗效果，发现住院的患者恢复快，药量减得快。注意加强营养，多食蛋白质、糖类食物，特别是富含维生素的新鲜蔬菜和水果，紫菜、海带等海产品亦应尽量少吃或不吃，建议吃无碘盐。注意与患儿家长的沟通，使患儿减少精神紧张因素，保持精神愉快、心情舒畅，增强对疾病治愈的信心。

2.治疗方法

目前，甲状腺功能亢进的治疗方法有抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗、甲状腺次全切除术和¹³¹I治疗等三种。这三种方法均已有60余年的临床应用史，各有优缺点。药物治疗比较安全，但疗程较长可达数年，完全缓解率低，复发率高。放射性核素治疗较方便易行，但后期可能出现永久性甲状腺功能减退（简称甲减），并且随时间的延长，甲减的发生率逐渐增高，故¹³¹I疗法在欧洲与我国仍被多数医生拒用。近年来，有些学者提倡对儿童甲亢行手术治疗，但手术疗法与医生经验有关，术后亦有甲亢复发或发生甲减的可能。目前，国内临床医师治疗青少年和儿童甲亢患者常首选抗甲状腺药物治疗。

ATD分为咪唑类和硫脲类两种，两者的治疗原理可归纳为：①抑制甲状腺过氧化物酶的活性和活性碘的形成；②抑制酪氨酸的碘化；③抑制二碘酪氨酸及单碘酪氨酸的耦联，阻止三碘甲腺原氨酸和甲状腺素的合成；④抑制甲状腺素在周围组织中转变为三碘甲腺原氨酸；⑤免疫抑制作用。ATD的疗效明确，对初发、轻度的甲亢患者可以很好地控制其症状，但缓解甲亢症状所需时间较长。据文献报道，治疗青春期甲亢所需中位数时间为4年，青春前期则需8年。经过长期ATD治疗，儿童甲亢症状的缓解率最高为50%～60%，但通常只能达到30%～40%，青春期前儿童患者与青春期患者比较，其缓解率更低，仅为15%。

3.药物治疗方案

（1）抗甲状腺药物

1）抗甲状腺药物全量期：①甲巯咪唑：开始用量0.5～0.7mg/（kg·d），总量不超过30mg/d，每天3次口服，服药物2周测1次血中FT₃、FT₄、TSH，治疗后2～3周临床症状缓解，4～6周甲状腺功能恢复正常。②丙硫氧嘧啶：因其肝损害的副作用大，目前已不用。

2）减药期：临床甲状腺功能正常后，进入减量期。减掉全量的1/3或1/2。即甲巯咪唑0.3～0.4mg/（kg·d）。每2周复查一次血FT₃、FT₄、TSH，如正常继续减量，疗程1～3个月。实验室指标主要参考T₃、T₄，通常不包括TSH（因为TSH较之前两项敏感，且恢复较慢，因而不作为减药指标。但对FT₃、FT₄已恢复正常而TSH仍较低者，减量不宜过快）。

3）维持用药期：减到能维持甲状腺功能正常的最小有效药量，疗程不少于6年，每3个月复查1次FT₃、FT₄、TSH。

4）开始用药的2个月内，每周复查1次周围血象，防止粒细胞减少，每3个月复查肝功1次。若白细胞总数下降至3×10⁹/L以下，或中性粒细胞减少到1.5×10⁹/L，应停药观察。

（2）辅助药物治疗

1）甲状腺制剂的应用：治疗过程中若出现甲低症状，T₄水平降至正常以下，TSH升高，甲状腺已由大变小，又逐渐增大者，可加服左甲状腺素钠，并酌情减少抗甲状腺药用量。

2）普萘洛尔：心率增快者1～2mg/（kg·d），分3次口服，不仅能有效减轻震颤、多汗、心悸和焦虑等临床症状，还能抑制T₄在周围组织转变为T₃。有喘息、心脏传导阻滞者禁用。

3）对症治疗：镇静剂、抗心力衰竭药物、各种维生素类药物。

（3)突眼的治疗

轻度不需要治疗。恶性突眼选用维生素B₆及泼尼松1～2mg/（kg·d）。

4.疗程与停药指征

需因人而异。一般对临床症状完全缓解、体征消失，甲状腺功能正常并持续稳定1年以上，同时证明患儿已进入“免疫缓解”状态，总疗程已达2～3年的患儿可考虑停药观察。但对于治疗经过不顺利的患儿疗程要适当延长，对处于青春期的患儿主张延长维持治疗时间使患儿顺利渡过青春期，对甲状腺持续肿大、所需抗甲状腺药物维持量接近初始治疗量、甲状腺自身抗体居高不下者疗程更需延长，否则极易复发。为降低复发率，可观察有以下指标正常后再停药：①甲状腺激素恢复正常；②TSH恢复正常；③TRAb（TSAb）降至正常。TRAb是否消失并稳定一个时期，被认为是甲亢缓解或复发的指标。特别是其活性较高时，复发可能性大，活性越强，复发越早。一般每3～6个月复查1次，特别是在决定减量和停药之前，应常规复查TRAb以帮助判断病情是否缓解，是否适于停药观察。停药后遇劳累、紧张、感染等诸多因素可能诱发甲亢复发，须注意避免。甲亢复发的高峰期为停药后前6个月，约占70%，这期间要密切观察（隔1个月、3个月、6个月定期随访）；6个月以后复发的几率小，可每6个月复查一次。

5.ATD不良反应

包括白细胞降低（应注意粒细胞绝对值）、药物疹、关节痛、肝功能受损等。治疗期间需定期复查白细胞，如降至4×10⁹/L或以下应加服升白药，并减少ATD用量，严重粒细胞减少者应停用ATD，并注射G-CSF升白细胞。根据情况不能继续服药者可改用中药、¹³¹I或手术治疗。

6.甲亢危象的治疗

甲亢危象病死率很高，但在儿童极少见。常因急性感染、创伤、手术应激及不适当的停用抗甲状腺药物而诱发，起病突然且急剧进展，其典型临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、迅速出现全身衰竭、昏迷。常死于休克、心肺功能衰竭、黄疸及电解质紊乱。紧急处理措施，应迅速降低循环中TH水平及周围组织对TH的反应：①立即鼻饲丙硫氧嘧啶，每次200～300mg，6小时1次；②1小时后静脉输入碘化钠每天1～2g；③地塞米松1～2mg/kg，每6小时1次；④静脉注射普萘洛尔，每次0.1mg/kg，最大量5mg/次，每10分钟1次，共4次；⑤肌注利血平，每次0.07mg/kg，最大量1mg，必要时4～6小时重复或鼻饲胍乙啶1～2mg/（kg·d），同时保护重要器官，防止其功能衰竭并去除诱因；⑥高热者积极物理降温，必要时采用人工冬眠疗法、给氧；⑦纠正脱水、补充电解质、供给热量及大量维生素（特别是B族）；⑧对伴其他并发症者给予对症处理，有感染者给予抗生素治疗。多数患者经积极治疗，在24小时内病情可得到控制，数天内可恢复。