先天性甲状腺功能减退症（先天性甲低，congenital hypothyroidism，CH）是由于先天因素使甲状腺激素合成障碍、分泌减少，导致患儿生长障碍、智能落后。先天性甲低是儿科最常见内分泌疾病之一。其临床表现有四大特征：①体态不匀称性身矮；②特殊面容；③智力低下；④新陈代谢低下。先天性甲低按甲状腺合成不足的机制可分为原发性（病变在甲状腺，又称TSH依赖性，主要病因包括甲状腺缺如、发育不全、甲状腺异位或甲状腺激素合成酶的缺陷等）和继发性［病变在下丘脑和（或）垂体，使TSH分泌不足］。因缺碘地区的甲低高发性而分为地方性和散发性先天性甲低。

甲状腺激素生理作用包括：促进新陈代谢及氧消耗量增加；促进蛋白质合成，增进糖利用，加速脂肪分解；促进小儿生长发育；更主要的作用是促进神经系统发育，促进脑细胞分化及神经髓鞘形成，特别在胎儿期至婴儿期是神经系统发育最迅速阶段，缺乏甲状腺激素将造成脑组织严重损害。一般在出生后1～2个月即开始治疗者，不致遗留神经系统损害，因此治疗开始时间愈早愈好。为此，要求临床医生对本病能作出早期诊断、早期治疗。为贯彻实施计划生育，保证下一代健康成长，我国从1987年起即在全国各大城市妇婴医院、婴儿室，在婴儿出生后即从足跟采血，用纸片法检测TSH（垂体促甲状腺激素），以便早期发现、早期诊断并尽早投予甲状腺激素治疗，使智力损害降低到最小限度。据卫生部临检中心对全国65家新生儿筛查机构的不完全统计显示：2006年，我国共筛查新生儿2 735 592人， CH年发病率为1/1607。

1.例1

男，11天，因早产入新生儿病房（胎龄32⁺⁵w，出生体重2.23kg），生后进乳及排便尚可，因体温持续偏低查甲状腺功能发现异常，请小儿内分泌科会诊。查体：患儿于暖箱中，早产儿貌，皮肤轻度黄染，无黏液水肿面容，前囟平，大小约2.5cm×3cm，心音尚有力，心率124次/分，腹稍胀，肢端温暖。化验检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）2.68pmol/L，游离甲状腺素（FT₄）7.48pmol/L，TSH＞100μIU/ml。诊断：先天性甲状腺功能减退症。给予患儿优甲乐17μg每天一次口服，同时给予赖氨肌醇维B12口服溶液2.5ml每天2次口服。左甲状腺素钠治疗1周后复查甲状腺功能：FT₃3.9pmol/L，FT₄11.36pmol/L，TSH＞100μIU/ml。将左甲状腺素钠增至20μg每天一次口服，嘱患儿2周后复查。

2.例2

女，2个月，新生儿筛查发现甲低，于生后20余天开始口服左甲状腺素钠，剂量为每天6.25μg，生后2个月时来我院就诊。查体：体重4380g，皮肤轻度黄染，前囟平坦，大小约1.5cm×1.5cm，心音有力，心率130次/分，腹软，稍胀，四肢温。化验：FT₃3.26pmol/L，FT₄7.84pmol/L，TSH＞100mIU/L。予左甲状腺素钠加量至每天25μg。治疗一周后复查甲功：FT₃5.94pmol/L，FT₄ 20.62pmol/L，TSH 26.815μIU/ml。左甲状腺素钠剂量不变，嘱患儿10～14天后复查。

3.例3

男，生后35天曾因皮肤黄染持续不退于外院就诊。查体：一般状态好，皮肤轻度黄染，心肺正常，腹软，肝肋下1.5cm，脾未扪及。辅助检查：肝功正常。胆红素42μmol/L，非结合胆红素35μmol/L，结合胆红素7μmol/L。诊断：婴儿肝炎综合征，未给予特殊治疗。3个月后黄染消退。1岁时以动作缓慢、智力落后再次就诊，临床症状典型，诊断先天性甲低。

4.例4

女，3个月。因生后一直腹胀便秘就诊。吃奶慢，每7～8天排便1次。体格检查：营养欠佳，心肺正常，腹胀脐疝，诊断先天性巨结肠。术后腹胀便秘不缓解，请儿内科会诊后确诊先天性甲低。

5.例5

女，5岁。主诉身材矮小，出牙晚，囟门闭合晚。当地医院诊断维生素D缺乏性佝偻病，用钙片、维生素D治疗5年无效来诊。追问病史平素少哭不动，怕冷。体格检查：前囟未闭约2.0cm×2.0cm，无手镯、肋骨串珠阴性。X线左腕骨正位片骨龄相当于1.5岁，无佝偻病征象，结合血中三碘甲状腺原氨酸（T₃）降低、甲状腺素（T₄）降低、促甲状腺激素（TSH）升高，诊断先天性甲低。

6.例6

男，8岁。无意中发现舌软骨处有2个鸽卵大肿物，去当地医院外科就医，诊断舌软骨囊肿，行手术切除，术后未做病理。一个月后以“颜面水肿，怕冷，便秘，动作缓慢、笨拙”来院就诊。既往：术前患儿生长发育正常，学习成绩中等，食欲、大小便正常。体格检查：反应迟钝，表情呆滞，面色黄白，面貌臃肿，心率慢，心音低钝，手足凉。测血中T₃及T₄降低、TSH升高，确定原发性甲低，但骨龄不落后，符合实际年龄。甲状腺核素扫描未探及甲状腺组织。根据患儿起病时间及各项检查符合原发性甲低。分析被摘出的肿物是异位甲状腺体，因为异位的甲状腺能分泌一定量的甲状腺激素，尚能暂时维持生理功能，而当异位的甲状腺组织被切除后则出现了甲低的临床表现。

1.新生儿筛查 鉴于本病在遗传代谢性疾病中的发病率最高，因此国外自20世纪70年代初已将其列入筛查计划。我国也于1995年6月颁布“母婴保健法”，规定本病为筛查内容之一。目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，若TSH＞20 mIU/L，再检测血清T₄、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，费用低廉，是早期确诊患儿、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。

2.任何新生儿筛查结果可疑或临床有可疑症状的小儿，都应检测血清TSH和T₄浓度。如TSH明显增高、T₄降低可确诊。血清T₃可能降低或正常。如果有条件进一步作甲状腺超声检查或核素扫描，目的是查找有无甲状腺组织、甲状腺发育大小、内部结构及有无异位甲状腺。拍左腕骨正位片明确骨龄情况，对于6个月以内的小婴儿应拍摄左膝关节正位片（因为正常新生儿腕骨骨化中心尚未钙化，因此，腕骨X线检查不适用于CH早期诊断。正常足月新生儿在胫骨近端、股骨远端、踝部可见多个骨化中心。如新生儿下肢X线片未出现骨化中心或仅见小碎片骨化，说明胎儿骨发育延迟，提示CH）。还应查心电图、心肌酶谱及心脏彩超了解心功能。甲低患儿心电图可示窦性心动过缓、低电压、T波低平。心脏彩超可见少量心包积液。确诊后给予相应的治疗。

3.确诊先天性甲低者应立即给予甲状腺激素替代治疗。临床常用左甲状腺素钠（L-T₄），此药效恒定，肠吸收良好，半衰期长，每天服药1次即可，以往认为用量为：新生儿10μg/（kg·d），婴儿6～8μg/（kg·d），儿童5μg/（kg·d）。浙江大学医学院附属儿童医院已对L-T₄治疗的初始剂量进行了前瞻性研究和探索，发现对我国新生儿CH治疗的T₄的初始剂量8μg/（kg·d）［7.1～9.0μg/（kg·d）］为最合适，既能使T₄与TSH在2周内和1个月内分别达到治疗要求的水平，同时临床症状迅速改善或消失。根据我们的经验，剂量应个体化，应根据患儿的年龄、体重及甲状腺功能减退的严重程度来制定起始剂量。对于新生儿CH，初始剂量一般为每天12.5～25μg，治疗中应维持血T₄浓度高于正常值的均值，一般宜维持在第97百分位数上限。治疗后血T₄和FT₄可在7～10天左右上升至目标值和TSH值下降。约10%的患儿在1～2个月之后，即使其血T₄和FT₄水平合适、临床生长发育正常，还会有TSH维持在与T₄和FT₄不相称的相对高水平，此现象被认为是先天性甲低者T₄对TSH抑制阈值的重整，它在宫内已发生，其本质可理解为是激素的抵抗状态。

治疗中要观察如下指标：精神状态，食欲，大小便次数，大便性状，有汗否，手脚是否转温，心率，心音是否有力等。同时应监测药物有无过量，过量者常表现甲亢症状，有心动过速、激惹、睡眠不安、多汗等。治疗后应定期复查甲功，根据化验结果调整药物剂量。一般首剂后10天～2周应检测甲功，如T₄水平合适则2周后再复查，仍然合适则前6个月每1～2个月复查一次；6个月～3岁每3～4个月一次；以后每6～12个月一次；每次调整剂量后4周测定甲状腺功能。同时应定期生长发育监测，观察骨龄及智力发育评估。

对婴幼儿不宜使用甲状腺粉，因其含碘量和含T₃、T₄量较不稳定，服用剂量不准确；且其含T₃较高，服用者的血T₄水平常正常，但血T₃水平较高而使TSH水平不相称的低下，会被误为超量。

4.先天性甲低并发症处理 小儿先天性甲低并发黏液性水肿心脏病及先天性甲低危象较少见，根据我院既往诊治经验，先天性甲低出现并发症的几率约1%～3%。一旦发生并发症病情危重，病死率高。

（1）先天性甲低危象：先天性甲低遇有感染，特别是气候寒冷则出现低体温，体温低于32℃，血压低，心动极度过缓，脑血流不足乏氧，二氧化碳中毒致昏迷，一旦进入昏迷难于逆转。治疗难度极大。急救措施：①静脉注射甲状腺素（T₄）6μg/kg或T₃ 2μg/kg，氢化可的松2～6mg/kg；②无甲状腺素可口服或鼻饲甲状腺粉2mg/kg，每天3次（甲状腺粉40mg=T₄100μg），监测T₃、T₄；③注意保温使体温逐渐上升；④静脉输注抗生素；⑤因患儿皮肤和呼吸丢失水分少，补液应慎重，以免心力衰竭、脑水肿、水中毒；⑥吸氧、吸痰保持呼吸道通畅。

（2）合并黏液水肿心脏病：据我院统计先天性甲低患儿不论年龄大小均有不同程度心脏受累，表现心音低钝、心率缓慢，B超心脏扩大（心肌黏液水肿）、心包积液，心肌酶谱明显增高，严重者发生心力衰竭。

我院1例12岁女孩先天性甲低并心功能不全，出现心前区疼痛、胸闷、夜间不能平卧，查心率极慢，心音特别低钝，双下肢水肿明显。急救措施：甲状腺激素替代治疗，洋地黄治疗无效。病情越重，激素越应从小剂量开始，疗程越长，不可操之过急。开始剂量5mg/d，每2周增加5mg，在2～3个月内增加到替代治疗量。本例小儿加用呋塞米1mg/（kg·d）和硝普钠每分钟5～6μg/kg，10天减轻心脏前后负荷，疗程约3个月治愈。