糖尿病酮症酸中毒是儿科内分泌最常见的急症之一，我院资料显示约40%的糖尿病患儿以酮症酸中毒为首发症状就诊，临床上易出现漏诊或误诊，如延误诊断或处理不当可导致病情恶化甚至死亡。因此，规范酮症酸中毒的治疗有助于提高糖尿病患儿的生存率。

一般起病较急，年龄越小起病越急，感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。除多饮、多尿、体重迅速下降外，恶心、呕吐、腹痛是常见症状，表现全腹疼痛，无限局性压痛，常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡甚至昏迷。查体可见脱水貌、呼吸深长、呼出气凉且有酮味（烂苹果味），口唇樱红色，肢端凉，毛细血管再充盈时间延长，血压降低，严重者可出现休克甚至死亡。

郭×，女，11岁。以“多饮多尿10余天，呕吐伴呼吸困难5小时”为主诉入院。患儿于10余天前无明显诱因出现多饮，每天进水量约3000ml，尿量较前明显增多，夜尿5～6次/天，无尿急尿痛，食欲欠佳，伴有消瘦，10余天体重下降约4kg。近2天发热、咽痛、流涕，5小时前出现腹痛、恶心、呕吐，同时出现深大呼吸，伴有昏睡，家属为求进一步诊断来我院，于门诊化验血糖41.63mmol/L，门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科。

体格检查：T 38℃，P 145次/分，R 45次/分，Bp 120/73mmHg，身高142cm，体重26kg，BMI 12.89。神志不清，一般状态差，呼吸深长，出气凉，口唇略发绀，重度脱水外貌，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迅速，球结膜无水肿。咽赤，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音清，心音略低钝，心率145次/分，腹平软，无肌紧张，无包块，肝脾未触及，手足凉，足跟毛细血管再充盈时间5秒，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。

辅助检查：空腹血糖41.63mmol/L，WBC 24.2× 10⁹/L，N 0.857，胸片：双肺纹理增强。

入院诊断：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、上呼吸道感染

1.立即护送到小儿内分泌病房，迅速询问病史、查体，行血压、心率、血氧监护，记录生命体征，采血送检血气离子分析、血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白、血常规、尿常规、肾功能等，立即应用生理盐水500ml（20ml/kg）扩容，于1小时内输入。

2.从第2小时开始，需另建立一条静脉通路输注胰岛素（生理盐水250ml+诺和灵R 25U），速度为26ml/h［0.1U/（kg·h）］。动脉血气分析pH 6.849，HCO₃^-5mmol/L，BE-28.3mmol/L，血钠131.3mmol/L，血钾4.01mmol/L，尿糖++，酮体++，肾功能检查正常。根据化验结果，第2批液体（生理盐水250ml+注射用水250ml+10%氯化钾10ml）速度为300ml/h。

3.以后需每小时监测血糖，2小时后患儿脱水及末梢循环情况有所改善，将补液泵速降至200ml/h，血糖28.7mmol/L。入院后4小时复查血气离子分析：pH 7.086，HCO₃^-5.9mmol/L，BE-22.2mmol/L，血钠135.8mmol/L，血钾3.82mmol/L，血糖22.1mmol/L，尿糖++，酮体++。患儿仍嗜睡，出气凉，补液泵速降至150ml/h，患儿血糖逐渐下降，至入院后8.5小时血糖降至12.9mmol/L，将补液组液体改成生理盐水125ml+5%葡萄糖125ml+10%氯化钾7.5ml，泵速为100ml/h，仍每小时测血糖，每4小时查血气离子分析、尿常规，评估出入液体量，患儿血糖一直维持在9～12mmol/L，酸中毒逐渐改善。

4.至入院24小时，患儿酸中毒纠正（pH 7.363），尿酮体转阴，神志清，有进食愿望且无恶心呕吐，给予短效胰岛素（Regular Insulin，RI）5U皮下注射，30分钟后进餐，并停止两路静脉输液。

5.患儿在24小时内共静脉输液4200ml，其中生理盐水3370ml，其余为5%葡萄糖750ml、10%氯化钾共80ml。胰岛素共62.4U，排尿量约3500ml。计算结果虽然补液量不足，次日患儿已能进食进水，故仅用维持液静脉输入，口服氯化钾10ml每天3次，患儿一般状态明显好转，Bp 120/80mmHg，眼窝稍凹陷，呼吸平稳，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝右肋下1cm，手足温，脉有力。胰岛素改为每顿饭前30分钟皮下注射。3天后患儿自觉症状良好，维持用药一周。家人要求出院维持治疗。