恶性淋巴瘤是淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为2大类：霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。两者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。恶性淋巴瘤临床上多以无痛性的浅表淋巴结肿大为特点，其中尤以颈部淋巴结肿大为多见，还有腋窝、腹股沟部等淋巴结，这与扁桃体、口腔、鼻咽部、胃肠道等都为炎症好发的部位有关。

在我国，恶性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25 000例，而在欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高达11/10万～18/10万，略高于各类白血病的总和。我国恶性淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第11～13位，与白血病相仿。而且，恶性淋巴瘤在我国具有一些特点：①中部和沿海地区发病和病死率较高；②发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似呈一单峰；③HL所占的比例低于欧美国家，但有增高趋向；④在NHL中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数；⑤近10年的资料表明我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家。

患儿，男，12岁。间断发热、盗汗及腹痛12天，颈部淋巴结肿大5天。12天前无诱因间断发热，体温在38℃左右，伴盗汗及阵发性脐周腹痛，痛不定时，与进食无关。按上呼吸道感染治疗无效。5天前双侧颈部淋巴结大，逐渐肿大如鹌鹑蛋大小，融合成团块状。病后无出血、无骨痛、无苍白。食欲及二便正常。

既往史：平素体弱，易患“上感”。

家族史：父母均健康。

体格检查：T 38.3℃，BW 40kg。神志清，营养中等。面色红润，全身浅表淋巴结肿大，呈黄豆大小，以双腋下、腹股沟为主，无压痛，活动好。双侧胸锁乳突肌上群淋巴结大，融合成团块状，无压痛，活动度差。咽部充血，双扁桃体不大。颈软，呼吸音粗。心音纯正，节律规整。腹平软，肝大肋下4cm，脾肋下3.5cm，均Ⅱ°大。神经系统未见异常。

实验室检查：①血常规：WBC 8.3×10⁹/L，N 0.24，L 0.76，Hb 103g/L，RBC 3.08×10¹²/L，PLT 187×10⁹/L，MCV 94fL，嗜酸性粒细胞计数490×10⁶/L。②尿常规：比重1.020，蛋白阳性，pH 6.5，RBC 0～3/HP，WBC 0～5/HP。

胸部X线片：肺纹理增强，肺门淋巴结大，上纵隔扩大。

B超：肝大肋下约4.6cm，剑突下5.5cm，表面光滑，边缘锐利，实质回声均匀。脾大，肋间厚3.5cm，肋下2.4cm，腹腔淋巴结多处肿大。

1.患儿被门诊收入呼吸科病房，首先考虑肺结核病，检查血沉为102mm/1h，结核菌素实验为2+，故请结核病院医师会诊，但否认结核病存在：①病程较短，进展迅速，不符合小儿肺结核病的临床经过；②颈部团块样肿块增大迅速，也不符合淋巴结结核的特点；③胸部X线片：肺纹理增强，肺门淋巴结大，上纵隔扩大，与肺结核的肺部表现不甚一致；④在检查期间患儿进行性衰竭、逐渐苍白、乏力、高热不退，也不符合结核病的缓慢经过。

住院5天后因进行性衰竭、逐渐苍白、乏力、高热不退，考虑存在血液系统恶性肿瘤的可能性，进行骨髓检查，结果为：骨髓增生明显活跃，粒、红、巨三系未见异常，未见瘤细胞。故急性白血病可以除外。

所以，建议做颈部淋巴结活检病理检查，家长不同意进行。

住院14天后，高热稽留不退，逐渐出现呼吸衰竭，常规抗感染治疗无效，经医生反复交代病情后，家长同意进行淋巴结病理检查，结果：非霍奇金淋巴瘤，T细胞型。

2.进行全面和系统的评估，完成国际分期和危险评估后予化疗方案。经过腹部CT检查，发现淋巴结肿大，所以评估为ⅢB期。

3.应用标准的联合化疗方案 NHL-BFM方案：

（1）诱导缓解：①长春新碱（VCR）1.5mg/（m²·dose），每次≤2mg/m²，每周1次，静脉注射；d8、d15、d22、d29。②柔红霉素（DNR）30mg/（m²·dose），用生理盐水100ml稀释后静脉滴注（60分钟），每周1次，d8、d15、d22、d29。③门冬酰胺酶（LASP）10 000U/（m²·dose），每2天1次，静脉滴注或肌内注射；d12、d15、d18、d21、d24、d27、d30、d33，共8次。④泼尼松（Pred）60mg/（m²·d），每天3次口服，d1～28（d1～7为诱导实验），d28起每3天减半，1周内减停。

（2）巩固治疗：CAM方案：①环磷酰胺（CTX）1000mg/（m²·dose），1小时静脉注射，同时予以美司钠（Mesna）解救，d36、d64，共2次。②阿糖胞苷（Ara-c）75mg/（m²·d），每天1次，静脉注射，d38～41；d45～48；d52～55；d59～62。③巯嘌呤（6-MP） 60mg/（m²·d），晚间睡觉前，一次口服，d36～63。同时三联鞘注以预防中枢神经系统浸润，d1、d15、d29、d45、d59，总计5次（间隔2周）。

（3）髓外防治：HDMTX-CF（大剂量甲氨蝶呤-亚叶酸钙）疗法：于巩固治疗后休息2～3周（视血象恢复情况而定），待ANC≥1.5×10⁹/L，WBC≥3.0×10⁹/L，肝、肾功能无异常时尽早开始。每14天1疗程，共4个疗程。

1）HDMTX 5000mg/（m²·次），1/10量（≤500mg/dose）作为突击量在30分钟内快速静脉滴注，余量于23.5小时泵维均匀滴入。突击量MTX滴入后0.5～2小时内，行三联IT 1次，d8、d22、d36、d50。

2）同时用6-MP 25mg/（m²·d），d1～56。

3）开始滴注MTX后36小时用CF解救，剂量为15mg/（m²·次），每6小时1次，静脉注射、口服或肌内注射，具体次数视MTX血药浓度而定。

（4）再加强方案Ⅰ：①长春新碱（VCR）1.5mg/（m²·dose），每次≤2mg/m²，每周1次，静脉注射；d8、d15、d22、d29。②阿霉素（DXR）30mg/（m²·dose），用生理盐水100～200ml稀释后静脉滴注（60分钟），每周1次，d8、d15、d22、d29。③门冬酰胺酶（L-ASP）10 000U/（m²·dose），每2天1次，静脉滴注或肌内注射；d8、d11、d15、d18，共4次。④地塞米松（Dex）10mg/（m²·d），每天3次口服，d1～21，d22起每3天减半，1周内减停。

再加强方案Ⅱ：CAT方案：①环磷酰胺（CTX）1000mg/（m²·dose），1小时静脉注射，同时予以美司钠（Mesna）解救，d36，共1次。②阿糖胞苷（Ara-c）75mg/（m²·d），每天1次，静脉注射，d38～41；d45～48。③6-硫鸟嘌呤（6-TG） 60mg/（m²·d），晚间睡觉前，一次口服，d36～49。同时三联鞘注以预防中枢神经系统浸润，d38、45，总计2次（间隔2周）。

（5）维持及加强治疗：VP 1周（同前），接着6-TG/6-MP+MTX：6-TG/6-MP 60mg/（m²·d），夜间睡前顿服21天（d8～28）；MTX 20～25mg/（m²·d），肌内注射或口服，每周第一天1次（d8、d15、d22），连用3次。如此反复序贯用药，遇加强治疗时暂停。在6-TG/6-MP+MTX用药2～3周保持WBC计数在（3.0～4.0）×10⁹/L，ANC（1.0～1.5）×10⁹/L。根据WBC和ANC个体化调整药物剂量。

持续维持到化疗开始后2年时停止治疗。

4.停止治疗后每3个月随访1次，进行MRD的监测，患者一直完全缓解中，没有复发。