营养性巨幼红细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia，NMA）又称大细胞性贫血，主要是机体缺少维生素B₁₂或叶酸所引起的贫血，维生素B₁₂和叶酸在体内自身不能合成，摄入量不足，吸收不良，需要量增加或药物影响等原因均可造成缺乏。其特点为红细胞体积大，血红蛋白含量降低而浓度正常，属于正色素大细胞性贫血。粒细胞与血小板正常或减少，粒细胞分叶过多、核右移，骨髓象粒系、红系及巨核细胞系统均呈现巨幼变的造血特点。

维生素B₁₂是含有金属元素钴（Co）的复杂结构的水溶性B族维生素。主要存在于动物蛋白如肉、鱼、肝、肾及蛋类等，它耐热，不易因烹调而被破坏。进食后，它需与胃底黏膜壁细胞分泌的内因子结合后才能与回肠黏膜细胞微绒毛的特殊受体结合，在肠道pH中性环境中并有钙和镁离子存在条件下，维生素B₁₂与内因子分离进入到血液中，输送到肝脏、骨髓中参与造血。维生素B₁₂由胆道排出，每天约1μg，需要量也是每天1μg。叶酸是维生素B族中的一种，它广泛存在于绿叶蔬菜、水果、蘑菇及动物肝肾等中，不耐热，过度烹调、长时间煮炖即被破坏。食物中叶酸以蝶酰谷氨酸的形式存在，水解后单谷氨酸被吸收，在十二指肠及空肠近端吸收，入血后以5-甲基四氢叶酸形式存在于血浆中，经门静脉输送至肝脏储存以备造血应用。小儿每天需要量为20～50μg。

营养性巨幼红细胞性贫血，国内在20世纪80年代以前，尤其是在50～60年代，发病率一般较高。在广大的山区、农村、偏远地区发病多。这些地区交通不便、经济不发达、生活水平不高、文化落后、单一的饮食习惯、缺乏卫生保健知识等综合因素使其发病率高。严重地影响儿童身心健康，危害很大。现今发病率大大降低，但偶尔尚可见到婴幼儿发病，必须重视预防和治疗。

患儿，女，10月龄，以“面色苍白2个月，精神呆滞嗜睡，手足、头部及唇舌抖动2周”为主诉入院。足月顺产，第1胎，出生体重3kg，以母乳喂养至今，未加任何辅食，生后5～6个月时曾腹泻2次，每次持续5～6天，治疗后痊愈。尿正常。3个月会笑，5个月扶坐，6个月独坐，8个月面色逐渐苍白，精神不振，睡眠多，汗少，少哭，哭声嘶哑，有痰鸣声，逗之不笑。亦不能独坐，不能翻身，近2周吮乳困难，哺乳时间长，口唇、舌、头面及手足颤动，精神呆滞而来诊。母孕期以素食为主。

体格检查：T 36.9℃，P 108次/分，R 30次/分，BW 8kg。发育营养低下，意识清楚，表情淡漠，皮肤蜡黄，口唇、结膜及手足掌苍白，呼吸音粗伴有喉鸣声，舌无苔，舌质绛红，舌乳头萎缩，咽无充血。心音有力。心律整，Ⅱ级缩鸣，心率108次/分。腹平软，肝肋下2.0cm，脾助下3.0cm。颈软，克氏征阴性，双膝反射亢进。头面、口唇、舌及手足指趾颤动。

实验室检查：①WBC 4.6×10⁹/L，N 0.30，L 0.70，RBC 1.95×10¹²/L，Hb 67g/L，HCT 25%，MCV 96.3fl，MCH 33.5pg，MCHC 36.8%，Rc 0.4%，PLT 80×10⁹/L，②血清铁88.2μg/L，总铁结合力247.1μg/L，血清铁蛋白51pg/L，叶酸6.3μg/L（对照值3.5～10.5μg/L），维生素B₁₂114ng/L（对照值145～969ng/L）。③骨髓象：有核细胞增生明显活跃，以红系增生为主，无核红细胞与有核细胞之比为1000∶98，粒系与红系之比为34.0∶30.5=1.12∶1。粒系统34.0%，各阶段比例稍左移，原粒+早幼粒占1.6%，可见到巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞。红系统30.4%，易见各阶段巨幼红细胞、原红细胞和早幼红细胞有所增加。晚幼红细胞及晚巨红细胞中可见花瓣样核、豪-焦小体和嗜碱点彩红细胞。巨幼红细胞胞质含量增多，早期嗜碱性强，早幼阶段偶见出现血红蛋白，显示胞核发育明显落后于胞质。巨核细胞系统中全片见到48个，血小板生成不良，可见巨核细胞核过度分叶和核叶分离现象，并可见到退行性改变。血小板变大，颗粒松散。

入院诊断：营养性巨幼红细胞性贫血。

1.确诊为以神经系统症状为突出临床表现的营养性巨幼红细胞性贫血，立即给予特效药物治疗。首先以维生素B₁₂100μg肌内注射，每周3次，连续用药。用药期间要根据血象恢复，更重要的是根据神经系统症状消失的时间并考虑到该药体内储存量决定停药的时间。通常用药后第2～3天食欲明显增进，恶心呕吐消失。随着用药，精神状态有所改善，对周围环境及对父母、医护人员的反应逐渐敏感，表情呆滞、两眼凝视状态明显改变。嗜睡状态消失，饥饿时哭叫，进奶时间加快，每次量亦增多。随着规律用药，哭声增大、流泪，母亲逗弄时，表情喜悦，可笑出声。呼吸粗，喉鸣与嘶哑声消失。一般症状明显改善。全身性震动和头面、唇舌及手足指趾震颤减轻，历经1个月余完全消失。重新会爬、会坐、双手持物玩、扶站等。血象恢复较神经系统症状快，网织红细胞于第3天增高至2.2%，第7天达高值12.5%，以后逐渐回降。血小板第3天升到120×10⁹/L，第7天升到160×10⁹/L。治疗第7天血红蛋白升至80g/L，第15天升至112g/L。白细胞9.0×10⁹/L，分类正常。治疗1个月复查骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系与红系之比为1.7∶1；粒系占54.8%，形态及各阶段比例正常；红系统占31.8%，巨幼红细胞已消失；全片见到巨核细胞68个，血小板易见。

2.加用各种维生素，尤其维生素C，0.1g，每天3次口服或静脉滴注。促进催化5-甲基四氢叶酸转为四氢叶酸，参加脱氧核糖核酸（DNA）的合成。

3.加用硫酸亚铁制剂，按3～5mg/（kg·d），分3次口服。同时加用稀盐酸和胃蛋白酶合剂。因为补充维生素B₁₂治疗后，造血功能旺盛而对铁的需要量增加。

4.加用氯化钾 严重营养性巨幼红细胞性贫血，心肌处于乏氧状态，在开始48小时内红细胞生成明显增加，可能导致血钾突然减低，甚至造成患儿猝死，故需加氯化钾。剂量0.25～0.5g，每天3次口服。

5.同时服用维生素B₁、B₆，有助于神经系统症状的恢复。

6.患儿处于营养不良状态，在治疗贫血过程中要促进新陈代谢，促进生长发育，应补充维生素A、维生素D及钙。预防或治疗维生素A缺乏症及佝偻病，并补加微量元素锌制剂。

7.治疗和预防感染，尤其是治疗初期，患儿抗病能力差、容易感染，感染后使神经系统症状加重，维生素B₁₂消耗量增加，加重病情，本例以窄谱青霉素180万IU静脉滴注，控制感染。

8.输血问题 本例近于重度贫血，每次输血50ml，慢速输注。由于给予维生素B₁₂治疗，造血功能恢复快，仅治疗7天血红蛋白升至80g/L，贫血症状改善。

9.改善饮食，精心注意添加辅食，以肉类、肝类、鱼类及蛋类等富含维生素B₁₂、叶酸及铁的蛋白质类喂养。同时，改善母亲的饮食习惯，提高母乳质量，保证患儿吸收丰富的造血物质。

经上述治疗1个月余，患儿体重增加至10kg，精神状态好、活泼，贫血纠正，心脏Ⅱ级缩鸣消失，肝脾回缩，全身震颤消失，神经系统检查正常，痊愈出院。