结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）简称结脑，是结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累，是常见最严重的肺外结核病。本病多发生于1～5岁小儿，临床特点是起病缓慢，婴儿可急性起病，病前多有性格改变、烦躁及结核中毒症状，如低热、盗汗、食欲减退，便秘等，进一步可出现呕吐、双眼凝视、嗜睡、抽搐、前囟饱满，脑膜刺激征不明显，较早出现颅神经受累。在抗结核药物问世以前，病死率几乎高达100%。新中国成立后，由于全国城乡普遍建立了抗结核机构，尤其是普遍接种卡介苗及链霉素、异烟肼和利福平等抗结核药物的问世，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改善。但近十余年来，在世界各地艾滋病的流行、耐药菌株的增多、人口流动不断增加，使结核病在全球范围内又出现重新蔓延的趋势，结核发病又有所增加。目前，结脑如能及时诊治，大多数病例可治愈，但如诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。我国自1993年开始，从世界银行贷款在全国12个省对某些符合条件的结核病患者实行免费治疗，这对结核病的防治极为有利。

患儿，男，3岁。以“发热7天、昏迷3天、抽搐4次”为主诉入院。7天前无诱因发热，体温38～39.5℃，伴寒战，无咳嗽及流涕，无吐泻。入院前3天突然抽搐，持续约10分钟，抽搐后意识不清，在当地医院腰穿后诊为“病毒性脑膜炎”，给予对症、降颅压、抗感染治疗3天，热不退，间断又抽搐3次，意识障碍加重，呈浅昏迷状态。为进一步诊治来我院，门诊以“颅内感染”收入院。

体格检查：T 38.9℃，P 142次/分，R 56次/分，BP 12/9kPa（90/68mmHg），浅昏迷状态，营养发育中等，皮肤无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，球结膜水肿，双瞳孔不等大，左D=4mm，右D=3mm，对光反射迟钝，咽充血，扁桃腺Ⅱ°大，双肺呼吸音粗，心音有力，HR142次/分，腹平软，肝脾未触及，四肢末端凉。神经系统：颅神经未见异常，颈强（+），克布氏征（-），双巴氏征（-）。

辅助检查：脑脊液（院外）细胞数20×10⁶/L，N 0. 30，L 0.70，葡萄糖1.8mmol/L，氯化物118mmol/L，蛋白质0.1g/L。血常规：WBC 14.6×10⁹/L，N 0.46，L 0.53，Hb 144g/L，血沉40mmH₂O，结核菌素试验阴性，胸片正常，血培养阴性，血清7种病毒IgM抗体阴性。

入院诊断：病毒性脑炎？

1.入院后虽经降颅压、止抽等对症治疗，患儿仍时有抽搐，球结膜水肿不消失，瞳孔不等大，光反射迟钝，且出现左眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。

2.追问病史，患儿在农村出生，未接种卡介苗。复查脑脊液：外观清亮，潘氏试验阳性，细胞数15×10⁶/L，葡萄糖1.4mmol/L，氯化物108mmol/L，蛋白质1.2g/L，糖和氯化物均减低，蛋白增高，留膜有膜状物形成，涂片未找到结核分枝杆菌，PCR检测脑脊液中找到结核分枝杆菌，诊断结核性脑膜炎，转结核病院治疗。

3.结核性脑膜炎的抗结核治疗要选易通过血-脑脊液屏障的抗结核杀菌药，疗程要长，3～4种药物联合应用。

（1）强化治疗阶段：选用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）四种药物联合应用，疗程3个月。INH15～20mg/（kg·d），每天总量为200mg，100mg静脉滴注，100mg口服，2周后改为200mg，每天1次口服；RFP10～15mg/（kg·d），150mg每天1次口服；PZA20～30mg/（kg·d），125mg每天3次口服，2个月后改为隔天1次口服；SM15～20mg/（kg·d），250mg每天1次肌内注射，1～2个月后改为隔天1次肌内注射。

（2）巩固治疗阶段：INH10～20mg/（kg·d）， 200mg每天1次，口服1.5年；RFP10～15mg/（kg·d），200mg每天1次口服。

4.鞘内注射 昏迷期患儿使用，INH 25mg加地塞米松10mg鞘内注射，5天1次，共注射10次。

5.激素治疗 急性期给予氢化可的松4～8mg/kg，每天1次静脉侧入，2周后逐渐减量，改为泼尼松口服1mg/（kg·d），疗程6～8周。

6.支持疗法 供给足够的热卡和液体量，维持水电解质平衡。结脑本身可引起稀释性低钠血症和脑性失盐综合征，加上应用甘露醇和呋塞米脱水降颅压以及激素等治疗，应注意离子紊乱，随时做血气分析，及时纠正电解质紊乱。另外，给予维生素B₁、B₆、C等口服。