化脓性脑膜炎（purulent meningitis，PM）简称化脑，是小儿时期常见的由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。以婴幼儿发病居多，临床主要表现为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变等。常见的病原菌有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。近年来，随着医疗卫生条件的改善，在小儿中枢神经系统感染性疾病中，化脓性脑膜炎的发病率较以前降低。由于新型抗生素的不断诞生，化脓性脑膜炎的预后已大为改观，病死率明显下降。但由于延误诊断和治疗，神经系统并发症，特别是硬膜下积液仍较常见。据统计约30%～60%的化脓性脑膜炎患儿出现硬膜下积液，其中85%～90%可无症状。硬膜下积液常发生在1岁以下患儿，多在起病后7～10天，表现为化脓性脑膜炎在积极的治疗过程中体温不退或退而复升；病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等，积液多时颅骨透照阳性。近年来，由于头部CT、MRI扫描技术的引进，对明确硬膜下积液的部位和液体量，及早发现脑积水、中脑导水管阻塞、脑脓肿等非常有益。据统计我院儿科2008年1月～2011年4月，共收治化脓性脑膜炎91例，其中16例合并硬膜下积液（约17.58%）。可见硬膜下积液是一不可忽视的并发症。

患儿，男，6个月，以“发热2周伴精神不振5天”为主诉入院。2周前始发热，体温波动在38～39℃之间，流涕、轻咳，曾在当地诊为“肺炎”，给予磷霉素钠静脉滴注5天，热不退，出现精神不振、烦躁。来诊前2～3天，嗜睡，吐2次，非喷射性，未抽搐。门诊以“颅内感染、支气管炎”收入院。否认结核病及肝炎接触史，按时预防接种。

体格检查：T 39℃，R 8次/分，P 140次/分，BP 10.5/8kPa（79/60mmHg），发育正常，营养中等，嗜睡状，皮肤无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，前囟饱满，前囟约2.0cm×2.5cm，颅缝开大，头围增大46cm，双眼凝视，球结膜明显水肿，瞳孔等大（D=1.5mm），光反射迟钝，咽赤，双肺音粗，闻及少许干鸣，心音有力，HR 140次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，脊柱及四肢无畸形，四肢活动正常。神经系统：颅神经查体未见异常，颈强，布氏征阳性，克氏征阴性。颅骨透照阳性，主要在额顶区，前至双侧眉弓，后至头顶，两侧至耳上缘。

辅助检查：WBC 17.0×10⁹/L，N 0.82，L 0.27，Hb 13.4g/L，PLT 12.8×10⁹/L，CFS外观混浊，压力增高，细胞数3120×10⁶/L，N 0.90，L 0.10，糖1.6mmol/L，蛋白质1.5g/L，氯化物111.7mmol/L，细菌涂片和培养未找到病原菌，血培养阴性。硬膜下穿刺放液外观混浊，细胞数280×10⁶/L，N 0.87，L 0.13，糖1.8mmol/L，蛋白1.5g/L，氯化物115mmol/L，涂片未找到细菌。CT示额顶部硬膜下积液，侧脑室和第三脑室稍增大。

入院诊断：急性化脓性脑膜炎并发硬膜下积液。

在足量有效抗生素控制感染的前提下，积极给予对症和支持疗法，特别是降颅压，减轻脑水肿，防止脑疝。

1.抗生素治疗

选用对广谱革兰阴性菌和革兰阳性菌均有杀菌作用，并对大多数β-内酰胺酶具有很高稳定性的三代头孢头孢曲松钠，每次50mg/kg，每天2次，静脉滴注，共用6周。

2.降颅压

首选20%甘露醇每次0.25～0.5g/kg，每8小时一次，静脉推注或快速静脉滴注，同时呋塞米每次1～2mg/kg，每6～8小时一次，静脉侧入。3天后，20%甘露醇改为每12小时1次，以后随病情改善逐渐减量连用7天停用。

3.降温

以物理降温为主，头颈部敷以冰袋，必要时口服退热药，使体温维持在37℃左右。

4.激素疗法

地塞米松2～5mg，每天2次静脉侧入，1周后改为2～5mg，每天1次静脉侧入，2周后减至1～2.5mg，每天1次，静脉侧入。因该患儿合并轻度侧脑室和第三脑室扩大，推测可能有中脑导水管阻塞或蛛网膜粘连，故激素应用时间较长，4周时停用。

5.支持疗法

供给足够的热卡和适量的液体，维持水电解质平衡。对于免疫功能低下的患儿，可静脉滴注丙种球蛋白。因患儿吃奶可，故无需特殊静脉补液，静脉滴注目的是为了静脉给药。由于应用甘露醇和呋塞米脱水降颅压以及地塞米松等治疗，患儿出现低钾、低钠，血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，及时给予1∶1液250ml加10%氯化钠5ml予以纠正，复查血气，血钾3.3mmol/L仍略低，给予10%氯化钾5ml口服3天，再复查血气均正常。

6.硬膜下穿刺放液

于入院第2天行硬膜下穿刺，放出淡黄色略混浊液体20ml，以后隔天一次，每次放15～20ml，两侧交替，经反复6次穿刺放液，积液基本消失。

经过上述治疗，患儿于入院后3天热退，入院后7天病情明显好转，吃奶及反应良好，前囟平，球结膜水肿消失，瞳孔等大正圆，光反射迅速。于入院第10天，脑膜刺激征消失，头围未见增大，于入院后2周硬膜下积液基本消失，第4周复查腰穿，脑脊液检查正常，6周痊愈出院。