病毒侵犯心肌，引起心肌细胞肿胀、变性、坏死及间质炎症称为病毒性心肌炎（viral myocarditis）。引起病毒性心肌炎的病原有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等10余种。其中以柯萨奇B组病毒最常见。该病大多数预后良好，少数病例为暴发性心肌炎（acute fulminant myocarditis），起病急骤，病情发展迅猛，预后凶险，初诊后24小时内急剧恶化，迅速出现急性充血性心力衰竭、心源性休克、致命性心律失常，可于数小时内死亡。

1999年9月，在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上，中华医学会儿科学分会心血管学组修订了于1994年5月在山东威海会议制定的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。修订后的诊断标准如下：

1.临床诊断依据

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₅）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

2.病原学诊断依据

（1）确诊指标

自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据

有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

3.确诊依据

（1）具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

（2）同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎。具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

（4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

4.分期

（1）急性期

新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在6个月以内。

（2）迁延期

临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在6个月以上。

（3）慢性期

进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

患儿，男，12岁，以“胸痛、呼吸困难2天，伴腹痛1天”为主诉入院。患儿3天前有轻咳，近2天自述胸痛，主要为剑突周围疼痛，就诊于当地诊所，予患儿阿奇霉素静脉滴注，静脉滴注过程中，患儿胸痛加重，同时出现呼吸困难、气促、张口呼吸，不能平卧，遂停用阿奇霉素静脉滴注，气促及呼吸困难逐渐减轻。入院当天患儿出现呕吐1次，为胃内容物，之后出现脐周痛，并出现头晕、乏力，精神状态差，进食差，尿量较平日减少。门诊心电图显示室性心动过速，以“暴发性心肌炎”收入我科。查体：T 37.3℃，P 170次/min，R 18次/min，Bp 95/51mmHg，步入病房，神志清，精神状态稍差，面色略苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，球结膜无水肿，鼻扇及三凹征（-），咽部充血，扁桃体不大，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率170次/min，节律规整，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中等，脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢末梢凉，肌力及肌张力正常，腱反射正常，脑膜刺激征（-）。心脏超声示左心系统扩大、二尖瓣少量反流、左室壁弥漫性搏动减弱。

入院诊断：暴发性心肌炎、急性充血性心力衰竭、心律失常（室性心动过速）。

入院后，立即给予患儿心电、血压、血氧监护，面罩吸氧（4L/min）下SPO₂ 98%，给予多巴胺5μg/ （kg·min）、多巴酚丁胺2.5μg/（kg·min）持续静脉滴注强心；利多卡因1mg/kg加入5%葡萄糖缓慢静脉滴注，纠正心律失常；甲泼尼龙2mg/kg静脉滴注，抑制炎症免疫反应；呋塞米40mg静脉侧入，减轻心脏前负荷。

利多卡因静脉推注完毕后，心电监护仍显示室性心动过速，随即给予100J同步电复律一次，约2分钟后心电监护示心律失常较前改善，部分转变为窦性心律，再次予利多卡因1mg/kg静脉推注，约10分钟后，心电监护示窦性心律次数增多。

入院3.5小时后，患儿呼吸急促较前加重，时有烦躁，心电监护示心率153次/min，呼吸42次/min，面罩吸氧下血氧饱和度95%，双肺底可闻及密集小湿啰音，心音仍明显低钝，考虑患儿发生心源性肺水肿，给予吗啡5mg静脉缓推、力月西2μg/（kg·min）持续静脉滴注，保持患儿安静，减少耗氧量；硝普钠1μg/ （kg·min）静脉滴注，扩张血管、减轻心脏负荷；静脉缓推利多卡因1mg/kg，纠正室性心动过速，效果不佳，改胺碘酮口服抗心律失常。

辅助检查：血气离子分析：pH 7.52，PO₂ 116mmHg， PCO₂ 23mmHg，K⁺ 3.4mmol/L，Na⁺ 134mmol/L， Ca²⁺ 1.02mmol/L，BE- 4.1mmol/L，血糖6.8mmol/L，血乳酸1.5mmol/L。血常规：WBC 11.5×10⁹/L， RBC 3.7×10¹²/L，HGB 106g/L，PLT 271×10⁹/L。肝肾功心肌酶谱：总蛋白59.5g/L，白蛋白34.2g/L， ALT 27U/L，AST 132U/L，CK 968U/L，CKMB 78U/L，肾功能基本正常。DIC基本正常；肌钙蛋白23.5μg/L。同工酶质量81.6μg/L。血氨18.8μmgol/L。脑钠肽2852pg/dl。

入院18小时后，心电图示窦性心律，心率112 次/min，ST段低平。患儿仍诉胸痛，呼吸困难明显，呼吸38次/min，血压BP 102/52mmHg，继续多巴胺、多巴酚丁胺、力月西静滴，硝普钠滴速逐渐增至3.8μg/（kg·min），甲强龙增至5mg/kg，每天2次，并加用丙种球蛋白200mg/kg静脉滴注，调节免疫反应。化验结果回报：CK 690U/L，CK-MB 80U/L，肌钙蛋白11.91μg/L，同工酶质量85.3μg/L。CRP 111.0mg/ml，血沉35mm/h，心肌酶谱等指标较前下降，床旁胸片示：双肺散在斑片影，心胸比值0.60。

入院第2～3天，患儿因反复发生烦躁、呼吸增快，予吗啡和苯巴比妥，保持患儿安静，将硝普钠泵速上调至4μg/（kg·min），扩血管减轻心脏负荷，每4小时1次呋塞米减轻心脏负荷。化验检查：总蛋白61.9g/L，白蛋白34.2g/L，ALT 24U/L，AST 46U/L，CK 266U/L，CKMB 37U/L，肌钙蛋白5.3ug/L，同工酶质量30.5ug/L，脑钠肽1530.8pg/dl， CRP 62.3mg/ml，各项化验指标均较前明显好转。

入院第4天，仍有胸痛，CK 110U/L，CK-MB 15U/L，肌钙蛋白Ⅰ2.68μg/L，同工酶质量11.1μg/L，甲强龙减至3mg/（kg·次），停用力月西，硝普钠静脉滴注速度逐渐下调，给予卡托普利口服。

入院第5天，血压平稳，停用硝普钠、多巴胺和多巴酚丁胺，心脏彩超示：左室大，左室运动减弱。

入院第6天，无胸痛，甲强龙减至每次2mg/kg。复查血常规：WBC 9.2×10⁹/L，N 75.4%，Hb 118g/L， PLT 386×10⁹/L。CK 64U/L，CKMB 16U/L，肌钙蛋白Ⅰ0.89μg/L，同工酶质量1.6μg/L，肝肾功基本正常。CRP 3.18mg/ml，患儿心肌酶谱及同工酶质量降至正常，肌钙蛋白略偏高，动态心电图结果回报：室性期前收缩，9000次/24小时，室性逸搏，伴不完全性房室干扰，前壁、侧壁、下壁ST段下移，T波倒置。

入院第10天，患儿无自觉不适症状，复查心脏超声：左室舒末内径47.6mm，射血分数58%，心包腔内可见极少量液性暗区，深约3mm，静息状态下左室整体收缩功能正常。

入院第22天出院，嘱继续卧床休息，避免剧烈活动。院外口服泼尼松1mg/kg，每天1次，每周减5mg，钙尔奇D 600mg，每天1次口服，胺碘酮口服逐渐减停，果糖1g，每天3次口服，辅酶Q₁₀片10mg，每天3次口服，门诊随诊。