小儿结核病是由结核分枝杆菌引起的一种传染病，全身各个器官都可以患结核病，但是以肺结核较为多见。它的主要表现症状是全身没劲、食欲不好、干咳、睡着后出汗（盗汗）、发烧，有的不是低烧而是在39℃以上，持续不退。有的还有疱疹性结膜炎，皮肤出现各种皮疹，较大的儿童有结节性红斑或一过性多发性关节炎等，颈部淋巴结肿大，有的出现肝、脾大。

此外，还要注意以下几点：

1.结核接触史

特别是具有与开放性患者的接触史。接触史也可为患儿是否受耐药菌的传染提供线索和依据，对确定治疗方案有参考意义。

2.近期有急性传染病史

以痳疹、水痘、百日咳最重要。

3.卡介苗（BCG）接种史

不只询问接种史，还应查看接种瘢痕，以确定接种次数及接种方法。

4.结核菌素（简称结素）皮肤试验

是在未接种BCG人群中筛查结核分枝杆菌感染率的一个重要手段，也是临床诊断结核病的一个有力工具。过去多用旧结核菌素（OT），目前则采用更具准确性及稳定性的结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。皮内注射5UOT或PPD 72小时后发生5mm或以上的红晕硬结，即认为是阳性反应。试验结果阴性表示：①未受感染：一般OT 1mm阴性可除外结核，但应注意假阴性；②病灶生物学愈合，实际罕见。试验结果阳性见于：①接种卡介苗后（多呈弱阳性反应）；②已自然感染但尚未发病；③结核发病；④患过结核病已愈。由于OT及PPD均含有多种分枝杆菌（包括结核性或非结核性）抗原以及BCG的共同抗原，可发生交叉反应。因此，在确定是否为结核分枝杆菌感染时，应除外非结核分枝杆菌和BCG接种后的阳性反应。由于我国已普遍接种BCG，当前最重要的是如何区分自然感染和BCG接种后的阳性反应。一般讲，前者阳性反应较强，表现硬结颜色较深红、质地较硬、较厚，边缘清楚，范围或面积圈套（直径多大于15mm），硬结于72～96小时后仍不消失，且消退后遗留色素沉着。若结核菌素试验结果不能区别是自然感染或BCG接种后反应时，应在0.5～1年后重复此项试验，BCG接种后阳性反应呈逐渐减弱趋势，而自然感染阳性反应则无变化。如果最近2年内结核菌素试验反应由直径10mm以下增大到10mm以上、增加幅度达6mm以上者多为BCG接种后的新感染。卡介苗接种后和自然感染后的结核菌素试验反应性质有所不同。BCG接种后属于保护性“预防性”、细胞介导的免疫反应，而自然感染的结核菌素试验反应属Koch型反应，即致敏的T-淋巴细胞与抗原再次接触后产生巨噬细胞释放肿瘤坏死因子所引起的较强的变态反应，故自然感染后的阳性反应均较强。

5.X线检查

由于95%以上患者感染途径是肺，故X线检查十分重要，尤其对结核菌素试验阳性小儿更是必要。

（1）胸透

可进行多轴透视以达到下列目的：观察肺门区有无肿大淋巴对即结节状经转动不能散开的阴影。检查时应注意肋骨、纵隔及心脏后面有无病变，并确定病变部位具体所在的肺叶、肺段。查清脏器情况，注意纵隔摆动与呼吸的关系，如右侧支气管有堵塞时，吸气时空气不能通畅进入右肺，因而较多进入左肺，使左肺压力增加，纵隔向右侧摆动。

（2）正位像

观察胸廓、肺心脏及横膈形态，判断病变位置，如区别肺内及纵隔病变，若病变中心位于肺，则阴影边缘与纵隔呈锐角；当纵隔有病变时则病变中心位于纵隔，阴影边缘与纵隔呈钝角。又如区别肺内病变及胸膜病变，若为肺内病变则中心位于肺，阴影边缘与胸壁呈锐角；胸膜病变中心位于胸膜，阴影边缘与胸壁呈钝角。

（3）侧位像

目的为确定病变在纵隔的部位（前、中或后纵隔）；确定病变所在的肺叶、肺段；显示气管交叉淋巴结；显示水平裂、斜裂的叶间胸膜炎；显示正位片被心脏、肌隔所遮掩的病变；鉴别肺不张、肺炎病变以及积液。

（4）断层摄片

可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况。支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张。可作为支气管镜及支气管造影的辅助检查，检查肺实质内有无空洞、空洞的引流支气管情况。心脏、横膈、锁骨及增厚的胸膜后面有无病变。

（5）CT检查

由于CT系横断面成像、无结构的重叠以及有高分辨率的特点。因此常可显示X线平片上不易被发现的病灶如肺内被纵隔、横膈和肋骨等所掩盖的病灶。如CT常可提示平片上未被显示的多组淋巴结肿大，尤其是隆突下的肿大淋巴结。一般先做平扫，必要时应做强化扫描。经注药后的强化扫描，由于密度增加，病灶显影度亦增加，可更多地发现结核病变，如早期不典型的粟粒播散灶。由于强化扫描的高分辨力能反映物理变化，可靠性更大。结核病变中心干酪化在强化扫描CT片上呈低密度的环阴影，有助于定性诊断。另外有一定特征性的钙化灶，CT检出率较高。在鉴别诊断方面， CT对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切。此外，CT可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶。增强扫描又有助于区别包裹性积液与肺内浸润性病变和肺不张。

6.实验室检查

（1）血沉

通过血沉变化可帮助判断病变活动性、疗效及预后。无症状的原发性结核病血沉多属正常，但须注意有明显症状者有时血沉亦可正常。

（2）结核菌检查

可取胃液、支气管洗涤液、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、大小便及局部病灶（如皮肤粟粒结节）、漏道分泌物涂片或培养，寻找结核分枝杆菌。必要时可作豚鼠接种，取材依病情而定。

（3）蛋白电泳

有助于判断病情及预后，α2及γ球蛋白常随病变严重性呈平等升高，有并发症者亦是。但结核性脑膜炎及重症粟粒结核患儿，其初为γ球蛋白降低，若疗效不好则不升高；疗效好，临床症状好转，则γ球蛋白渐升高。

（4）C-反应蛋白

活动性肺结核多数可阳性，而不活动者为阴性。

（5）支气管造影

可观察支气管形态及其与病变位置关系。其目的为：①观察结核病的支气管改变如支气管瘘、支气管狭窄、支气管扩张、肺不张等。②有助结核病的鉴别诊断，对肺结核和肺囊肿、肺脓肿作鉴别。又对肺、胸膜及纵隔病变作鉴别。

（6）支气管镜检查

目的：①观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压。也可做治疗用，如对狭窄或管腔处压迫可予扩张或推移；②观察支气管内膜有无病变，如红肿、溃疡、肉芽，取干酪样物质或分泌物进行病理检查及结核分枝杆菌培养；③支气管内肉芽摘除，解除阻塞。

（7）胸部超声检查

超声检查有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别，又可协助鉴别诊断肺不张和胸腔积液，超声定位胸腔积液的准确性很高，可显示积液的部位、程度和范围，尤对包裹性积液的定位诊断和抽液更有帮助。超声检查可发现少量胸腔积液，尤其当伴胸膜肥厚但X线平片不易判断时，超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助。另外，超声对心包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性、定位意义，远较X线平片和CT敏感，有较大诊断价值。

7.活体检查

属于创伤性检查，需慎重操作。

（1）周围淋巴结穿刺或活检

结核在形成病灶前有一菌血症时期，可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶。有在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已明显。淋巴结可见典型的结核结节、干酪样坏死组织和朗汉斯巨细胞。

（2）胸膜活体检查

对渗出性胸膜炎鉴别其为结核性或非结核性有困难时，胸膜活检可辅助诊断，结核性者可找到结核结节，但阴性仍不能完全排除，所以实际应用意义不大。

（3）肺组织穿刺

对诊断不明的肺部病变作肺组织穿刺细菌培养可明确病原诊断。因属有创性检查，临床极少应用。

8.结核的新诊断方法

（1）血清学诊断：检测血、痰或脑脊液中抗体。目前所用抗原有3种：①粗制的结核分枝杆菌抗原：包括从结核分枝杆菌培养滤液、结核分枝杆菌盐水抗原、聚合结素抗原、BCG超声处理后抗原。②PPD抗原：如PPD-S、BCG制备的PPD和由非结核分枝杆菌制备的PPD-B等。③纯化的结核分枝杆菌抗原：如结核分枝杆菌抗原5和6；P32（purified 32kDa）为1987年从卡介苗（BCG）培养滤液中纯化出的一种32kDa的蛋白质抗原；分枝杆菌糖脂如从BCG纯化的SAGA1B1和C；TB-C-1抗体制备的免疫吸附柱分离的纯化抗原。检测抗体方法可用ELISA、ABCELISA等。

（2）结核分枝杆菌结构成分检测：应用气相色谱质谱仪（gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring）、负离子质谱仪（negative-ion masss spectrometry）、频率脉冲电子捕获气-液色谱仪（frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography）检查痰、血清、CSF中结核硬脂酸，以诊断肺结核和结核性脑膜炎。这些试验十分敏感，但需要复杂的仪器和技术，目前临床难以推广。

（3）DNA探针：应用DNA探针检查特殊分枝杆菌属（如结核分枝杆菌）特异性核糖体RNA序列放射性核素标记的DNA加至含有结核分枝杆菌RNA的制品上进行杂交，目前已有间接探针在市场上供应。

（4）聚合酶链反应（polymerase chain reaction， PCR）：采用外基因扩增法查出脑脊液或其他标本中极微量的结核分枝杆菌基因片段，以早期快速诊断结核病。

患儿，男，9岁，以反复发热咳嗽5年入院。患儿5年前开始反复呼吸道感染，每1～2个月患1次肺炎，5年前出现肝大、脾大，伴双侧颌下、腋窝、腹股沟等多处淋巴结肿大，中度贫血。3年前其中1次感染较严重，伴胸腔积液及腹腔积液。2年前因贫血，查脾脏大小为20cm×12cm×6cm，行全脾切除术，术后频繁出现上呼吸道感染，易反复患中耳炎，听力下降；常出现腹泻；皮肤被蚊虫叮咬后易感染破溃；患儿乏力、倦怠，活动明显减少，消瘦。患儿有结核密切接触史，5年中未诊断结核，未经抗结核治疗。入院查体：T 37.0℃，P 90次/min，R 26次/min，BP 84/52mmHg，体重26kg，发育正常，消瘦，周身皮肤可见多处水痘后色素沉着，皮肤黏膜无破溃。上腹部有长约15cm的手术后瘢痕。双侧耳后、双侧颌下、双侧腋下及双侧腹股沟均可触及数枚黄豆粒大小肿大淋巴结，质韧、界清、无压痛，活动度好。双肺听诊呼吸音粗，无湿啰音及痰鸣音。心音听诊无异常。肝肋下2cm，剑突下3cm，脾未触及。神经系统未见阳性体征。辅助检查：患儿在5年内10次查胸片均提示右肺中叶模糊斑片影。3年前增强肺CT显示右肺部分实变，右肺中叶支气管狭窄，纵隔多发淋巴结肿大，肺实变及淋巴结均匀强化，未见空洞、钙化及胸膜病变。3年前彩超提示双侧颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟均有多个淋巴结肿大。患儿脾切除前血常规白细胞、红细胞及血小板计数减少，中度贫血，脾切除后红细胞及血小板计数回升至正常，白细胞计数明显高于正常值。7次CRP结果正常，免疫球蛋白及淋巴细胞亚群未见明显异常。红细胞膜、酶和血红蛋白及自身抗体等检查排除溶血；血清铁四项、铁蛋白、叶酸及维生素B₁₂检查后排除营养性贫血。脾切除前腹部增强CT示巨脾，脾脏多个弱强化小病灶，多个腹腔淋巴结肿大，胸椎及腰椎平片未见异常。2次骨穿回报：骨髓未见异常肿瘤细胞，不考虑淋巴瘤；骨髓增生明显活跃，红系比例增高，晚红病态造血，原红比例高，符合红系无效造血。乳酸脱氢酶（LDH）数值正常，但LDH1比例增高，提示红系破坏增多。脾切除后病理报告：符合脾功能亢进，肠系膜淋巴结、脾门处淋巴结反应性增生。脾切除后3次骨穿回报为增生明显活跃骨髓象，粒系核左移。本次入院检查增强肺CT见支气管扩张征象，纵隔及腋下淋巴结部分融合。心脏彩超及腹部彩超检查除脾缺如外未见异常。肺通气功能及呼出气体一氧化氮值均正常。左侧腹股沟淋巴结活检病理回报：符合（腹股沟）淋巴结反应性增生。患儿5年内10次结核菌素试验均为阴性。4年内行5次结核抗体检查，仅1次为弱阳性，其余4次均为阴性。入院后连续3次深部痰结核分枝杆菌涂片及培养为阴性。患儿全麻下行支气管肺泡灌洗术，术中见主气管及左右主支气管黏膜充血水肿，表面苍白，凹凸不平，呈鹅卵石或苦瓜皮样改变（图1），软骨环不清。双肺肺泡灌洗液镜检：左右肺抗酸染色均找到抗酸杆菌（图2、图3）。故患儿明确诊断为支气管内膜结核。经系统抗结核治疗2周、1个月复查及支气管镜镜检，至今未发生呼吸道感染，双耳听力明显增强，皮肤破溃后未再发生感染，无腹泻，食欲增强，活动量明显增多，体质量增加；支气管镜检可见支气管内膜明显趋于光滑平坦，双肺肺泡灌洗液未再找到抗酸染色阳性杆菌。

图1 支气管内膜呈“鹅卵石”样改变

图2 抗酸染色呈阳性，可见结核分枝杆菌

图3 抗酸染色呈阳性，可见结核分枝杆菌

小儿肺结核的治疗要综合考虑以下因素：

1.早期治疗

早期病变细菌处于生长繁殖状态，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变较易修复。

2.剂量适宜

既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患者又能耐受，毒性反应不大。如剂量不足，则不仅治疗无效，而且容易产生耐药性。

3.联合用药

这是因为：①菌群中各细菌对药物敏感性不一，有不同比例的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止产生耐药。②联合用药可针对各种代谢状态的细菌、细胞内及细胞外的菌群选药，以达到强化疗效作用。联合用药要选有协同作用的药物联用，如INH联用RFP或PAS，RFP联用EB。

但下列情况某些药物最好不联用：①副作用相同者；②有交叉耐药者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。

4.规律用药

用药不能随意间断，否则易产生耐药菌株，至于间歇疗法，在剂量及间隔上有一定要求，用法亦有一定规律，不属随意间断问题。

5.坚持全程

为消灭持存菌、防止复发，化疗要支持全程。近十余年出现了短程化疗，无论短到9个月或6个月，仍要坚持全程。

6.分段治疗

不论传统的长程疗法或新出现的短程化疗，均要分阶段治疗，即：

（1）强化阶段

选用强有力的药物联合治疗，以迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃的细菌，并使可能存在的耐药菌有效地得到抑制。传统化疗时强化阶段一般为6个月，短程化疗则为2～3个月。这是化疗的关键阶段。

（2）巩固（继续）阶段

目的在于清除持存菌、巩固治疗效果、防止复发。传统化疗一般为6个月，至少4个月。短程化疗是近十余年来出现的新方案。其效果取决于两个因素，即药物对生长繁殖旺盛、代谢活跃的结核分枝杆菌早期杀菌作用，防止耐药菌发生；药物对生长繁殖低下、代谢缓慢的结核分枝杆菌（持存菌）有灭菌作用，可防止复发。因此，短程化疗的选药原则为：①针对分裂活跃、代谢旺盛细菌要用杀菌药中强有力的药物，如SM、INH、RFP；②要考虑应用对持存结核分枝杆菌有效的灭菌药物，以防止复发，如PZA、RFP和INH；③抑菌药如EMB、PAS、ETH、TB1不适于短程化疗。