小儿肺曲霉菌病是最常见的一种曲霉菌病，多发生在慢性肺部疾病基础上。曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，引起人类疾病常见的有烟曲霉菌和黄曲霉菌。曲霉菌广泛分布于自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛。也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。过敏体质者吸入曲霉菌孢子可触发IgE介导的免疫反应而引起支气管痉挛。病原体主要经支气管吸入肺部，引起肺内炎症、坏死、多发性小脓肿或肉芽肿，病灶内可见菌丝。严重免疫低下者则无肉芽肿形成。侵犯血管时，在肺血管腔内常能发现菌丝，引起坏死性血管炎和血栓。常有以下两种类型：①曲霉菌性支气管-肺炎：大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓，形成多发性小脓肿。急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咳绿色脓痰；慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿啰音。X线检查见肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影。②球型肺曲霉菌病：常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在肺内空腔中繁殖、聚积并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区。

患儿，女，17个月，以“喘息58天，间断发热53 天，咳嗽21天”为主诉入院。患儿58天前因喘息、气促就诊于当地医院，X线胸片示支气管肺炎，遂于当地医院住院治疗。期间患儿出现发热、咳嗽，并因喘息加重、呼吸困难及心力衰竭转入ICU辅助通气，带机11天撤机。出现气胸1次，行胸腔闭式引流术后缓解。患儿自发病来连续静脉滴注抗生素，病情未见明显好转。3次查肺部CT均提示右肺部分实变，双肺透过度不均匀。患儿既往体健，无喘息史，无家族喘息性疾病史。查体：T 37.8℃，P 170次/min，R 46次/min，BP 102/70mmHg。神志清，精神状态差，易哭闹，口周发绀，鼻扇（+），三凹征（+），双肺听诊呼吸音粗，可闻及广泛的喘鸣音及痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，不胀，肝肋下3cm，Ⅱ度硬，脾肋下未触及。四肢温，肌力及肌张力正常。辅助检查：血气分析：pH 7.447， PCO₂ 51.1mmHg，K⁺ 2.99mmol/L。血、尿、便常规正常。免疫球蛋白正常。CRP正常。MP-Ab 1∶40，MP-IgM、CP-IgM均阴性。肝肾功能及心肌酶正常。肺CT检查示双肺多叶段炎症，右肺部分实变，双肺散在肺气囊形成。

入院后诊断：迁延性肺炎、闭塞性细支气管炎不除外、儿童哮喘？代偿性呼吸性酸中毒、低钾血症。

治疗经过：入院后予抗感染及平喘治疗，但患儿喘息缓解不明显。加用美卓乐、红霉素及富露施口服。期间患儿仍出现2次喘息加重及呼吸困难，均将口服美卓乐更换为静脉滴注甲强龙、氨茶碱，患儿喘息可缓解。再次复查肺CT示双肺多叶、段炎症部分吸收，右肺仍见部分实变改变，较前未见明显变化，左肺舌段肺气囊同前。住院26天出院。

出院诊断：闭塞性细支气管炎、肺炎支原体感染、代偿性呼吸性酸中毒、低钾血症。

出院13天后因咳喘加重再次入院，双肺听诊可闻及中等量的湿啰音及喘鸣音，复查肺CT较前无明显改变。第1次行支气管肺泡灌洗术，镜下见支气管及右主支气管的黏膜有黄白色干酪样物质附壁（图1），刷检并取肺泡灌洗液检查，未查出病原学阳性证据。3天后第2次行支气管肺泡灌洗术和活检，病理检查结果示见较多真菌菌丝，真菌涂片见大量的真菌菌丝，疑似曲霉菌（图2），真菌培养结果为烟曲霉生长（图3）。

图1 患儿支气管镜下表现

图2 患儿支气管内膜活检KOH染色

图3 支气管肺泡灌洗液于沙氏培养基培养

由于伏立康唑对侵袭性肺曲霉菌病有较好的疗效，且不良反应较小，目前已成为治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物。对于儿科患者，目前推荐的伏立康唑剂量为7mg/kg，每12小时1次，静脉滴注。治疗的时间长短因病情而异，给药时间不宜过短，一般6～12周甚至更长，一般治疗至临床症状消失，影像学示病变基本吸收。总之，要对病情进行综合分析，要追踪观察，治疗应个体化。