咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）在小儿的患病率近年来有逐年上升之趋势，据最新研究资料显示，CVA在我国儿童慢性咳嗽病因中占首位。CVA患病率的增高，一方面是实际患病的小儿增多，另一方面也有儿科医生逐渐认识该病，提高了诊断率的因素。CVA最早由Glauser（1972年）提出，目前已作为一个正式的病名被医生接受。传统的观点认为，哮喘应该表现为喘息才对，而单纯咳嗽并不是哮喘的表现。近年来，随着人们对哮喘气道高反应性的本质认识，通过临床及基础研究越来越证实，过去许多慢性咳嗽未明确诊断的患者（或常诊断为慢性支气管炎）其实就是一种特殊类型的哮喘，即咳嗽变异性哮喘。一项对儿童CVA患儿（平均年龄5.7岁）经过3年以上的随访研究显示，有54%的CVA患儿发展成典型哮喘。虽然CVA患儿的气道反应性低于典型哮喘儿童，但却显著高于普通咳嗽患儿和健康儿童。鉴于CVA与典型哮喘间有着相似的病理特点，如气道基底膜增厚、BALF中嗜酸细胞数量、呼出气NO以及诱导痰中ECP、IL-5、TNF-α水平等与典型哮喘皆有其相似表现，因此，目前的普遍共识是，CVA的治疗总体上应遵循典型哮喘的治疗原则。目前，国内外尚无专门针对CVA的治疗指南，对于儿童CVA的临床治疗更是缺乏循证医学方面的证据。

患儿，男，8岁。以“反复咳嗽5个月”为主诉来诊。患儿平素过敏体质明显，反复患荨麻疹及湿疹，皮肤敏感，易患接触性皮炎；2岁后确诊为鼻炎至今。近5个月来反复咳嗽，以刺激性干咳为主，无痰，夜间及晨起为重；运动后、甜咸饮食、接触冷空气及特殊气味后可诱发。病来无明显喘息，无发热，无吸入异物史；先后摄2次胸片均未见异常，按“慢性支气管炎”以红霉素、先锋霉素等先后抗感染治疗1个月无好转，按“慢性咽炎”以咽扁冲剂等治疗2个月亦无效。为进一步确诊转至中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸科。

体格检查：T 36.8℃，P 80次/min，BP 110/65mmHg，精神状态好，发育及营养中等，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大。呼吸平稳，无发绀，未见三凹征，双肺未闻及啰音，心脏听诊正常，腹软，肝脾不大，四肢活动良。

辅助检查：外周血象正常，胸片未见异常。

入院诊断：慢性咳嗽原因待查、咳嗽变异性哮喘？。

诊治评述

1.关于CVA的诊断标准

（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和/或清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。

（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。

（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。

（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。

（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2.根据该患儿的病史特点，入院时考虑CVA的可能性很大。但该患儿已经反复咳嗽5个月，在CVA诊断前必须要除外引起慢性咳嗽的其他相关疾病，这也是诊断标准的要求。胸部CT的检查至关重要，可除外许多有典型影像特征的相关疾病，如肺结核、肺炎、肺不张、间质性肺疾病、肺发育异常以及其他占位性病变等。本病例的胸部CT正常；反复查痰结核菌阴性，PPD试验阴性。小儿胃食管反流是引起慢性咳嗽的常见疾病，特异性检查是食道24小时pH监测，本病例未见异常。

3.针对CVA的检查对确诊非常必要，有条件时需要全面检查；其中，气道激发试验最为重要，在除外其他相关疾病的基础上，如本试验阳性，则可诊断CVA。此外，呼出气一氧化氮（FeNO）检测也有助于本病的诊断，如果在除外其他相关疾病的基础上明显增高，也较支持CVA的诊断。过敏原检查仅供参考，对提示是否有过敏体质有帮助。本例患儿支气管乙酰胆碱激发试验呈阳性，提示具有气道高反应性；FeNO 45ppb，明显增高，提示气道存在以嗜酸性粒细胞增多为主的慢性炎症；过敏原检测，尘螨及鱼虾特异性IgE强阳性，提示患儿有明显过敏体质。

4.据患儿病史及相关辅助检查，均支持CVA。但明确诊断尚需试验性治疗，即给予气管舒张剂是否可使咳嗽发作缓解。本患儿经相关检查后，雾化吸入可必特（沙丁胺醇加异丙托溴铵）溶液2.5ml，每天2次（间隔12小时）；24小时后，咳嗽逐渐减轻，48小时后，咳嗽明显缓解。

本例患儿反复咳嗽5个月，呈刺激性干咳，以夜间及晨起时明显，有诱因时（运动、甜咸饮食、气味等）加重。有湿疹及鼻炎史，无发热，胸片正常，长期抗生素治疗无效，肺功能正常，气道激发试验阳性， FeNO明显增高，支气管扩张剂治疗有效，除外其他原因所致的慢性咳嗽。鉴于该患儿病史、辅助检查及试验性治疗均符合CVA，故CVA诊断明确。

1.试验性治疗

雾化吸入可必特（沙丁胺醇加异丙托溴铵）溶液2.5ml，每天2次（间隔12小时）。

2.出院后长期治疗

舒利迭（氟替卡松+沙美特罗）每天2次（间隔12小时）吸入；有咳嗽发作时按需吸入沙丁胺醇气雾剂；嘱避免病史中引起咳嗽的诱发因素。每月复查一次，检测FeNO；3个月后行气道激发试验检测，根据病情、FeNO及气道激发试验结果决定吸入激素是否减量。