病例资料

患者，女性，63岁。因“腹部、背部麻木、疼痛2周，双上肢麻木、无力10天”于2009年12月24日入院。

现病史：患者2周前无明显诱因出现背痛，11天前疼痛加重，并且扩展至全背痛和全腹痛，腹、背紧箍感，剧痛难忍，持续不缓解，间断口服止痛药。遂来北京医院急诊就诊，查腹部平片未见异常。10天前患者出现腰、腹部麻木，双上肢酸麻、无力。患者发病以来怕冷、多汗，大便困难，需使用开塞露，小便稍缓慢。无发热，无胸闷、气短，无头晕、头痛。由急诊收入神经内科病房。

既往史：有高血压病史及高脂血症，否认糖尿病。对青霉素过敏。

入院查体：T 36.4℃，P 80次/min，R 17次/min，BP 150/100mmHg。内科系统未见异常。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利。脑神经未见异常。四肢肌张力正常，右手握力5？级，左手4级。右侧肱二头肌反射可引出，右侧肱三头肌反射、左侧肱二头肌、肱三头肌反射均未引出，双下肢腱反射减低，左膝反射未引出，双侧病理征（-）。T_3～11水平胸、腹部痛觉差，背部T_7～11痛觉差。双手尺侧痛觉减退，下肢深、浅感觉正常。右手指鼻准，左侧较差。Lasegue征（-）。脊柱无压痛和叩击痛。

入院诊断

多发性脊神经根炎原因待查

入院后辅助检查

血常规、血生化正常。凝血象正常，D-Dimer 447ng/ml（<255ng/ml）。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血ESR、ASO、CRP、IgA、IgG和IgM均在正常范围。血肿瘤标志物CEA、AFP、CA125、CA153和CA199均正常。尿常规：RBC少量，WBC微量。心电图正常。胸片：双侧肺门增大，不除外结节病（图1）。腹部B超：脂肪肝。

图1 双侧肺门增大，不除外结节病（双侧锁骨和胸骨右侧多个小圆形高密度影为衣服纽扣的伪影）

2009年12月28日腰穿（发病后18天）：脑脊液（CSF）压力105mmH₂O，无色透明，RBC 26/mm³，WBC 6/mm³，蛋白698mg/L（150～450mg/L）、糖和氯化物正常。CSF及血寡克隆区带均（+）。CSF病理未见癌细胞。

肌电图：右胫前肌多相电位增多，运动单位电位时限延长；左、右胫神经运动神经传导速度减慢，右腓神经F波未引出。右肱三头肌肌电图正常，右正中神经、尺神经运动感觉传导速度均正常。

胸椎增强MRI：脊髓形态、信号未见明显异常，未见异常强化灶；双侧神经根未见异常强化（图2）；椎管无明显狭窄。

图2 胸椎增强MRI：脊髓未见异常强化灶，双侧神经根未见异常强化

最终诊断

结节病性脊神经根神经病（polyradiculopathy in sarcoidosis）

进一步诊治

血ACE 37.82nm/（ml·min）［（33.3±10.2）nm/（ml·min）］。

胸部增强CT：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，不除外结节病可能（图3）。腹部增强CT：左肾上腺结节影，不除外腺瘤可能；右肾结节影，高密度囊肿可能。肺功能检查：通气功能稍减退，小气道功能障碍，残气/肺总量正常范围，弥散功能障碍。

2010年1月18日请呼吸科会诊，高度怀疑肺结节病，拟行支气管镜检查，肺泡灌洗及经支气管淋巴结针吸活检，患者拒绝。住院期间患者出现双下肢麻木、疼痛。

图3 胸部增强CT：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，考虑结节病可能

治疗

2010年1月19日予以甲泼尼龙冲击治疗，1000mg/d，静脉点滴，每3天减半量，至60mg改为口服，逐渐减量。治疗第3天，患者胸、腹部束带感开始减轻。治疗后2周，四肢腱反射可以引出。治疗后1个月，四肢腱反射（++）。复查胸部CT平扫：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，大部分较前明显缩小；双肺多发条状影及索条影减少，原右中下肺斑片磨玻璃影较前吸收。

随访

患者小剂量激素维持治疗1年，病情稳定。

2011年3月（出院1年时）查体：四肢肌力5级，腱反射（++），痛觉正常。胸、腹部稍有束带感。多汗、发冷症状也明显减轻。