病例资料

患者，女性，20岁。因“智能减退、左侧肢体僵硬20个月、左上肢震颤及抽搐发作10个月，加重伴右侧肢体僵硬和震颤4个月”于2004年8月25日收入院。

现病史：患者自2003年初学习成绩开始下降，之后逐渐出现左侧肢体僵硬、活动不灵。2003年11月出现左上肢震颤及流涎。2003年11月19日突发双眼上翻、四肢抽搐伴意识丧失3次，每次持续约2分钟。2003年12月22日于当地做头颅MRI显示脑桥、中脑、双侧基底节、右额叶可见异常信号，右额叶可见囊性病变。诊断考虑“癫痫、胶质瘤可能”，因诊断不清来北京某医院就诊。2003年12月26日做头颅CT显示右额叶大片低密度灶。头颅MRI及增强显示右额叶囊性病变及大片白质区异常信号；增强扫描显示右额叶囊性病变部分呈条索状强化。考虑“脑囊虫病可能”，给予驱虫、皮质类固醇、降颅压等治疗，症状有所改善。2004年4月左上肢震颤及左侧肢体僵硬加重，行走困难，右侧肢体也开始出现僵硬和震颤。为进一步诊治收入北京医院神经外科。

既往史：无特殊。

家族史：否认家族遗传病史。

入院查体：神志清楚，言语困难。双侧瞳孔等大，光反应存在，双眼球各方向运动充分，口唇不能闭合，伸舌不完全。颈项强直，转头困难。四肢肌张力均增高伴震颤，左侧明显。左手屈曲呈钩状，肌力检查配合差。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。

辅助检查（外院）：

2003年12月26日头颅CT平扫：右额叶大片低密度灶。

2003年12月26日头颅MRI及增强：右额叶囊性病变及大片白质区异常T₁WI低信号、T₂WI高信号，T1增强扫描显示右额叶囊性病变及大片白质区异常低信号，部分呈条索状强化。

入院诊断

继发性癫痫，颅内病变性质待查。

最终诊断

Wilson病（Wilson disease，WD）

又称肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration）

入院后诊治

血、尿、便常规正常，血生化正常。脑脊液压力、常规及生化正常。24小时动态脑电图：右颞、顶及左额慢波多于对侧。

2004年9月1日神经外科行右侧大脑半球病变区活检术。术后病理回报：只见少量脑组织有微囊改变，脱髓鞘变性，胶质细胞增生；可见少数阿尔茨海默病Ⅱ型细胞，髓鞘染色显示髓鞘染色不均匀变浅或脱失；未见肿瘤细胞和囊虫；病变符合脱髓鞘性病变。

神经内科会诊后以“脱髓鞘病变待查”于9月23日转入神内病房。9月30日查体时发现双侧角膜环状黄色色素沉着，进一步查血铜蓝蛋白2.95mg/dl（21～53mg/dl）明显降低，24小时尿铜701.4μg（<100μg）明显升高。腹部B超：弥漫性肝损害，门脉扩张，胆囊结石。

2004年10月11日拟开始用青霉胺治疗，因出现严重泌尿系感染伴腹胀呕吐及癫痫再发而暂缓，给予对症治疗。10月18日复查头颅MRI：脑干、桥小脑脚、双侧基底节区、双侧放射冠及半卵圆中心和外囊区可见片状异常信号，T₁WI稍低信号，T₂WI、T2FLAIR、DWI呈高信号；右额叶可见囊性异常信号T₂WI呈高信号、T₁WI及DWI呈低信号，与脑脊液相似（图1）。与入院前MRI片比较有进展。

图1 2004年10月18日头颅MRI：（A-D）T₂WI像显示：（A）中脑斑片状稍高信号影，边界模糊；（B）中脑“熊猫脸”征；（C）双侧丘脑及豆状核对称性高信号；（D）双侧壳核对称性条状高信号

治疗

2004年10月20日开始青霉胺125mg一日2次、硫酸锌25mg一日3次治疗。1周后患者肌强直、扭转痉挛等锥体外系症状加重，加用巴氯芬和地西泮对症处理后好转，在家人陪护下可下床活动。治疗2周后复测24小时尿铜为410μg较前下降，遂将青霉胺增加至125mg一日3次。加量后患者持续出现夜间烦躁，神经体征无明显变化，对症处理效果不佳，将青霉胺减量至125mg一日2次后夜间烦躁症状好转。

2004年11月29日患者出院，继续口服青霉胺、硫酸锌、巴氯芬及地西泮等药物。

随访

患者出院后又到安徽中医学院神经病学研究所附属医院进行了为期4年的排铜治疗，而后长期服用青霉胺、美多巴、氯硝西泮等药物。

2013年3月随访癫痫未再发作，其他症状较前均有改善，可自行进食及下地行走，震颤已消失，左侧肢体肌张力仍高，但生活可以自理。