病例资料

患者，女性，34岁。因“麻醉药过敏引发呼吸困难、意识丧失1小时”，于2011年10月20日12：30pm由妇产科转入RCU病房。

现病史：患者1小时前因早孕于静脉麻醉下在妇产科行无痛人工流产术，11：00am术前予麻醉药物芬太尼（50μg）+丙泊酚（140mg）静脉注射，11：10am手术顺利结束，患者麻醉清醒后出现明显瘙痒、轻度喘憋，考虑药物过敏、支气管哮喘急性发作，患者自行吸入沙丁胺醇（万托林）2喷和沙美特罗替卡松（舒利迭）1吸，妇产科医师立即给予地塞米松7mg静脉注射，病情无缓解。立即予面罩吸氧，再予地塞米松5mg静推、氢化可的松100mg快速静脉滴注，症状无改善，患者极度呼吸困难。11：15am患者意识丧失、发绀、皮疹，面罩加压通气可见胸廓起伏，但发绀无改善。11：20am患者仍为昏迷状态，瞳孔扩大至8mm，对光反射消失，血压测不到，心率130次/min，SO₂ 72%，考虑为“过敏性休克、致死性哮喘急性发作”，行气管插管，阻力大，插管不成功，换用喉罩，血氧无改善。11：30am麻醉科主任到场后再次行气管插管成功，连接呼吸机辅助通气。11：48am血压68/52mmHg，予以多巴胺静脉泵入，12：18am血压97/63mmHg，心率123次/min，SO₂ 95%，为进一步治疗转入RCU病房。

既往史：过敏性鼻炎15年。支气管哮喘5年余。规律使用沙美特罗替卡松（舒利迭），偶有轻度发作，自行使用沙丁胺醇（万托林）后可缓解。2007年曾行无痛人流，麻醉药过敏引发支气管哮喘急性发作，予地塞米松10mg静推后缓解。

个人史、家族史：无特殊。

入院查体：T 37.3℃，P 155次/min，R 13次/min，BP 113/64mmHg，SO₂ 98%，昏迷，双瞳孔直径5mm，对光反射存在。心率快，律齐，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。腹部查体无特殊。四肢无自主动作，肌张力可，膝腱反射活跃，双侧Babinski征（+）。

入院诊断

1.过敏性休克

2.致死性哮喘急性发作

3.Ⅱ型呼吸衰竭

入院后病情演变

入RCU后血压低，给予多次多巴胺静脉推注后持续泵入多巴胺维持血压，并给予肾上腺素、甲泼尼龙、碳酸氢钠等药物，同时给予冰帽物理降温。经抢救后生命体征逐渐平稳，血压回升至正常，继续呼吸机辅助通气及对症支持治疗。

当日神经内科会诊查体：昏迷状态，双侧瞳孔直径4～5mm，对光反射可，膝腱反射活跃，双侧Babinski征（+），诊断为缺血缺氧性脑病。患者出现间断四肢抽搐，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗，同时予甘露醇静脉滴注减轻脑水肿。经处理后患者生命体征渐稳定，抽搐减少，但仍呈昏迷状态。

第2天早晨，患者呼之能睁眼，中午能对指令做出反应，但欠精确。第3天出现间断躁动，予以咪达唑仑持续泵入镇静治疗，后躁动状态略有好转。第4天患者意识仍较恍惚，但能对指令能做出正确反应，生命体征逐渐趋于稳定。之后持续呼吸机辅助呼吸，出现高热，肺部感染，痰液引流不畅，遂予以气管切开。第6天（2011年10月26日）行头部CT检查显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅（图1A），并请神经内科蒋景文教授会诊。

进一步检查

脑电图：发病后第8天弥散性慢活动，左侧顶枕可见棘波，双侧前部导联偶见三相波。第29天快活动脑电图，不除外脑干损伤。

影像学动态变化：

第19天（11月7日）头颅CT：与10月26日比较，脑水肿有减轻，双侧基底节区稍低密度影，边界不清（图1B）。

第40天（11月29日）头颅CT：与11月7日CT比较，脑水肿明显减轻，两侧基底节区对称性密度减低，考虑缺血性改变（图1C）。

第54天（12月13日）头颅CT：与11月29日比较，双侧基底节区低密度影，双侧脑沟、裂增宽（图1D）。

图1 头部CT平扫：（A）发病第6天：显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅；（B）发病第19天：显示脑水肿减轻；（C）发病第40天：显示脑水肿进一步减轻，两侧基底节区对称性低密度灶；双侧脑沟、裂略增宽；（D）发病第54天：显示双侧基底节区低密度影，双侧脑沟、裂增宽

第63天（12月22日）头颅MRI：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮质缺血缺氧性改变伴胶质增生可能，脑萎缩（图2）。

图2 发病第63天头部MRI平扫：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮质信号异常，T₁WI（A）为高信号，T₂WI（B）及FLAIR（C）上为高信号。脑室系统无扩大，脑沟、裂增宽

最终诊断

缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy）

进一步诊治

继续使用甘露醇和激素减轻水肿，并且给予依达拉奉、尼莫地平等神经保护药物治疗。

发病后第15天（11月3日）神经科查体：去皮质状态，瞳孔双侧等大等圆，光反射灵敏，右侧Babinski征（+），GCS 8=E4+V1+M3。第28天（11月16日）停用甘露醇等脱水药物。

第47天（12月5日）查体：神志清楚，表情幼稚，可按指令做伸舌闭眼等动作，右上肢能抬举，左上肢不能动。12月8日呼吸机改为压力支持模式，自主呼吸尚可。

第56天（12月14日）脱离呼吸机，神志清楚，可简单交流，认知功能差6+7=?、2+3=4，不记得自己生日。面部有挤眉、撅嘴等不自主动作。四肢肌张力高，双足呈下垂状，双侧病理反射阳性。

治疗及随访

发病后第68天（2011年12月26日）转朝阳医院行高压氧治疗1疗程，20天后转回我院，之后一直在康复科行康复治疗。

发病后8个月随诊，可在1人监护下独自行走10m，步态略前冲，双膝屈曲状，右足跟不能着地。能做简单交流。查体：神志清楚，时间定向力差，地点人物定向力基本正常，记忆力、计算力差。伸舌时舌及下颌震颤明显，余脑神经（-）。双上肢屈肌张力高，右下肢伸肌张力高，左肘及双踝关节活动明显受限，四肢肌力4级，无感觉障碍，双侧膝腱反射活跃，右侧Babinski征（+）。