病例资料

患者，女性，33岁。因“四肢麻木无力、言语不清2个月”于2012年5月10日收入院。

现病史：患者2个月前出现双手及双膝关节以下麻木、无力，行走不稳，言语不清，反应迟钝。偶有头痛、呕吐、饮水呛咳。无头晕、耳鸣，无发热、抽搐。当地医院就诊，头颅CT检查未见明显异常，给予奥扎格雷、甲钴胺等药物治疗3天，症状略有减轻，未再继续用药。半个月前行头颅MRI检查发现双侧丘脑急性梗死，左侧基底节和双侧尾状核头部出血可能性大。为进一步诊治收入北京医院神经内科。患者发病以来饮食可，体重无明显变化。小便控制差，大便正常。

既往史：糖尿病病史2年，未治疗。否认高血压、心脏病史。否认外伤史。无口服避孕药。

入院查体：神志清楚，表情淡漠，反应迟钝，言语缓慢，构音清。时间定向力差，人物、地点定向力尚可，记忆力减退。双侧瞳孔3.5mm，对光反应灵敏，双侧视乳头边界清，未见出血和渗出，眼球各向活动好，无复视和眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射对称降低，右侧病理征（+），左侧（-）。痛觉两侧相仿。双手指鼻和双侧跟膝胫试验正常。颈软，Kernig征（-）。行走不稳，需要搀扶，步距增宽，步态基本正常。

辅助检查：2012年4月25日头颅MR（I外院）：双侧丘脑急性梗死（图1），左侧基底节和双侧尾状核头部出血可能性大。

入院诊断

双侧丘脑梗死原因待查

大脑深静脉血栓形成？

入院后辅助检查

图1 2012年4月25日头颅MRI：（A）T₁WI、（B）T₂WI显示双侧丘脑急性梗死

血常规正常，血沉、ASO、CRP均正常。空腹血糖11.2mmol/L（3.9～6.1mmol/L），肝肾功能和电解质正常。糖化血红蛋白8.2%（4.0%～6.2%）。血丙型肝炎抗体、艾滋病抗体和梅毒抗体均阴性。凝血象正常，D-Dimer 409.3ng/ml（< 255ng/ml）。甲状腺功能：TT₃、TT₄、FT₃、FT₄、TSH和TPOAb均正常，TGAb 458.80IU/ml（0～70IU/ml）。血CEA、AFP、CA125、CA153、CA199均正常。

腰穿：脑脊液（CSF）压力120mmH₂O，无色透明，常规正常，蛋白578mg/L（150～450mg/L），糖6.7mmol/L（2.5～4.5mmol/L），氯化物正常。细胞学：见极少量的淋巴细胞，未见癌细胞，PAS（-），TB（-）。血和CSF中巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和风疹病毒IgM抗体均阴性。

最终诊断

直窦血栓形成（straight sinus thrombosis）

治疗

2012年6月1日转神经外科行直窦内血栓溶栓术。先行大动脉、全脑血管及双侧锁骨下动脉造影术：直窦未显影，双侧硬脑膜动静脉瘘，由双侧脑膜垂体干分支及双侧脑膜后动脉分支供血，回流至大脑大静脉。微导管经股静脉、窦汇进入直窦中部，缓慢注入尿激酶，复查造影直窦部分显影。同时行硬脑膜动静脉瘘栓塞治疗。因直窦血栓未完全开通，脑血管造影术后第2天，神经外科予以华法林抗凝治疗。

随访

2013年1月（发病后10个月）后随访，患者否认头晕、头痛，言语较前清晰，反应仍慢，可以自己行走，生活基本自理。