病例资料

患者，男性，42岁。因“发作性右眼闪光感3次，进行性言语欠清3个月”于2011年5 月23日收入院。

现病史：患者于2011年2月2日无明显诱因发作4次右眼外侧视野闪光感，闪光呈红、黄、蓝三色，持续1分钟左右自行缓解。2月12日出现言语欠流利，就诊于北京某医院，行头颅MRI检查显示左侧顶叶皮质下缺血灶，左侧脑干长T1长T2信号，考虑为缺血性脑血管病，并给予阿司匹林口服治疗。闪光感未再发作，而言语不清进行性加重，并出现计算力、记忆力减退，书写缓慢等症状，为进一步诊治收入北京医院神经内科。

既往史：高血压病史10余年。无乙肝、结核病史。无输血及外伤、手术史。无药物过敏史。

个人史：吸烟史20余年，每日30支。饮酒史20余年，平均每日1两。

婚育史：适龄结婚，育有1子，妻儿体健。

家族史：否认家族遗传病史。

入院查体：神志清楚，言语欠流利，找词困难，听理解可，复述好。定向好，计算力可，书写稍困难，近记忆减退，反应稍慢。双眼裂等大，双瞳孔等大等圆，光反应好，双眼外展露白2mm，余各方向运动充分，鼻唇沟对称，软腭活动好，伸舌略偏左。四肢肌力5级，双上肢肌张力稍高，腱反射对称偏低，双侧病理征阴性。双手指鼻欠准，跟膝胫稳准，Romberg征（-），深浅感觉无异常。颈部无抵抗，脑膜刺激征（-）。

辅助检查：2011年3月10日头颅MRI（外院）：左侧顶叶皮质下轻度缺血灶，左侧脑干长T₁长T₂病灶。2011年4月16日头颅MRI（北京医院）：未见明显异常。2011年4月20 日24小时动态脑电图（北京医院）：左侧后部导联散在中-高波幅尖波、尖慢波及慢活动。

入院诊断

1.症状性癫痫

2.言语欠流利原因待查，颅内感染及脑膜癌病待除外

入院后辅助检查

血常规：WBC 13.39×10⁹/L，PLT 325×10⁹/L，中性粒细胞78.4%，淋巴细胞14.7%，尿常规正常。血生化、甲状腺功能正常。血梅毒抗体测定（TPAB）阳性，艾滋病抗体（-）。

腰穿：脑脊液（CSF）压力150mmH₂O，无色，Pandy试验（++），WBC 18/mm³，RBC 2/mm³，单核70%，多核30%。蛋白1482mg/L（150～450mg/L），糖正常，氯化物111.6mmol/L（120～130mmol/L）。涂片未找到细菌和真菌。

2011年5月25日脑电图示双侧额颞部多发的单个棘波、棘慢波、尖波。5月26日头颅MRI平扫示双侧海马、岛叶、丘脑、内囊后肢和下丘脑T2、T2FLAIR高信号，增强T₁WI呈轻度强化（图1）。颞叶病灶MRS呈代谢活跃改变。

图1 2011年5月26日头颅MRI：（A）FLAIR像显示双侧海马异常高信号；（B）增强扫描显示双侧颞叶前部脑膜轻度强化（箭头）

最终诊断

神经梅毒（neurosyphilis）

脑膜血管炎（meningovascular meningitis）

麻痹性痴呆（dementia paralytica）

进一步诊治

脑脊液梅毒快速血清反应素试验（rapid plasma regain，RPR）阳性（1∶64），梅毒螺旋体凝集试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）和性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory test，VDRL）均为阳性。

经皮肤科会诊，建议给予青霉素800万单位静脉滴注每日3次，在第1次滴注过程中，青霉素大约滴注400万单位后，患者出现目光呆滞，反应迟钝，不能言语，立即停用青霉素，并给予呋塞米20mg和地塞米松5mg静脉小壶。数分钟后，患者突发意识不清，双眼向上凝视，双上肢屈曲，考虑为癫痫大发作，给予地西泮10mg静脉推注，1分钟后抽搐停止，给予丙戊酸钠800mg入液静脉点滴，后改为丙戊酸钠500mg每日2次口服。

次日患者神经系统查体同入院时，对前一天的发作不能回忆。

治疗和随访

患者于2011年6月8日再次治疗，首先给予泼尼松20mg每日1次口服，3天后给予青霉素200万单位肌内注射每4小时1次，连续3天，之后改为400万单位静脉点滴每4小时1次，连续10天。

2011年6月14日复查MRI显示脑实质弥漫异常信号影较前有所减少。患者经2周青霉素治疗后病情好转，于2011年6月24日出院。

建议出院后继续每周1次苄星青霉素240万单位肌内注射共3周，之后复查脑脊液，根据情况决定进一步治疗，但患者并未接受随访。