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患者，女性，35岁，公司职员。因“恶心呕吐3天，头晕头痛2天，意识欠清2小时”，于2011年10月2日收入于北京医院急诊科。
现病史：患者3天前有乏力、纳差、恶心，呕吐，2天前出现头晕、头痛。半天前出现右侧鼻出血，分泌物为咖啡色。2小时前因意识障碍、神志淡漠，不能行走，由120急救车送至北京医院。当时急救车上测BP 90/60mmHg，HR 120次/分，ECG窦性心动过速，指尖血糖：测不出（提示High）。
既往史：体健，曾行腹腔镜下单侧输卵管再通术。3月前起肌内注射数针人绝经期促性腺激素（HMG）和人绒毛膜促性腺激素（HCG），并服用地屈孕酮10mg一日2～3次，2个月余及泼尼松60mg/d共10天，用药前及用药期间未监测血糖。
家族史：其母有2型糖尿病。
入院查体：T 35.5℃，R 20次/分，SpO2 96%。全身皮肤干燥，神志欠清，嗜睡状态，偶可对答，言语欠清。浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常。双眼轻度外凸、对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理反射阴性。
辅助检查：血常规：WBC 31.19×109/L，N% 90.0%，RBC 5.62×1012/L，HGB 169g/L，PLT 338×109/L；生化：GLU 54mmol/L（3.9～6.1mmol/L），BUN 14.62mmol/L（2.14～7.14mmol/L），CRE 93μmol/L（44～97μmol/L），UA 817μmol/L（155～428μmol/L），Ca 2.79mmol/L（2.20～2.64mmol/L），有效血浆渗透压360mOsm/L（280～310mOsm/L），糖化血红蛋白12.6% （< 6.2%），余肝功能、凝血象、心肌酶、淀粉酶和电解质基本正常。降钙素原：0.28ng/m（l提示局部感染），抗核抗体：1∶160（核仁型），G试验（1-3-β-D葡聚糖）、GM试验（真菌半乳甘露聚糖）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、感染三项（丙肝抗体、梅毒抗体及艾滋病抗体）均阴性。尿常规：GLU≥55mmol/L，KET≥7.8mmol/L，SG 1.015，PH 6.0，WBC（？），RBC 3～4/Hp，PRO 0.3g/L。动脉血气：pH 6.98，PO2 149mmHg，PCO2 10mmHg，BE测不出。床旁胸片及腹部B超均正常。
入院诊断
1.意识障碍查因
2.糖尿病酮症酸中毒
入院后病情演变
入院后患者发热，体温最高38.8℃，先后予以莫西沙星、比阿培南静脉抗感染、补液、胰岛素持续静脉泵入、纠正酸中毒及泮托拉唑抑酸治疗。第2天出现右眼外凸明显伴右上眼睑红肿，眼科会诊为“右眶蜂窝织炎”。第4天血糖及酮症酸中毒纠正后，患者意识无好转，并出现左侧肢体偏瘫，头颅CT示“急性脑梗死，右大脑中动脉供血区”，加用阿司匹林及甘露醇降颅内压治疗。第6天患者神志由嗜睡转为浅昏迷，右眼肿胀外凸进一步加重，出现眼球固定伴球结膜条状坏死，右瞳孔对光反射消失，眼科诊为“右眶尖综合征”（图1）。因病情危重，合并急性脑梗死，该患者由急诊科与神经内科共管，并请蒋景文教授会诊。
图1 右眼外突，眼睑红肿，球结膜充血、条状坏死
最终诊断
鼻眼脑型毛霉菌病（rhino-orbito-cerebral mucormycosis，ROCM）
因神经科高度怀疑毛霉菌感染，急诊科于第7天调整治疗在静脉应用美罗培南及万古霉素基础上，加用两性霉素B脂质体，剂量逐日递增至200mg/d，期间反复留取患者血液、鼻腔分泌物及咽拭子做细菌、真菌涂片及培养，均未提示阳性发现。
发病后第7天（2011年10月9日）头颅MRI示：①右侧小脑及右侧大脑半球多发急性脑梗死，伴右侧额顶部局部渗血；②鼻窦炎（右上颌窦、双侧筛窦、蝶窦内黏膜增厚，部分窦房内见液平面）；③双侧乳突炎；④右侧眶内球后异常信号，右眼球突出变形，眼环增厚（图2）。
图2 2011年10月9日头颅MRI：（A、B）DWI显示右侧小脑及右侧大脑半球多发急性脑梗死；（C）T1WI显示右侧额顶部局部渗血；（D）T2WI及（E）T2WI压脂像显示鼻窦炎及双侧乳突炎，右侧眶内球后异常信号，右眼球突出变形，眼环增厚
第8天（2011年10月10日）头颅MRA示：①右侧颈内动脉未见显示，考虑闭塞可能；②右侧大脑中动脉狭窄，远端分支稀疏（图3）。
图3 2011年10月10日头颅MRA：右侧颈内动脉未见显示，考虑闭塞可能；右侧大脑中动脉狭窄，远端分支稀疏
发病后第11天发现患者右上软腭有一深大溃疡，基底发黑，直径2cm×2cm（图4）。
图4 右上软腭有一深大溃疡，基底发黑
此后患者神志有所好转，呼之可应，偶有言语，右眼球红肿外凸未再进一步加重，左眼球活动自如，未再出现鼻出血，但仍间断低热。鼻腔坏死组织活检病理回报：“病变组织中找到真菌菌丝，PAS及六胺银染色（+），符合毛霉菌”（图5）。
图5 鼻腔组织活检：（鼻腔、软腭部）坏死组织中可见真菌菌丝（箭头），HE染色×400
临床确诊为“糖尿病，酮症酸中毒合并鼻眼脑型毛霉菌病，急性多发脑梗死”。第36天患者家属因经济原因放弃治疗，至此两性霉素B共应用29天，累计总量达4.65g。此后患者持续高热，于发病后第50天（2011年11月21日）因全身衰竭死亡。
