病例资料

患者，男性，17岁。因“发热、头痛20天”于2003年1月16日收入院。

现病史：患者20天前无诱因出现咳嗽发热及头痛，当地医院按“感冒”治疗无效。1周后于当地县医院拍胸片诊断“肺结核”，予抗结核治疗无好转，头痛渐加重并出现恶心呕吐及盗汗。10天前于当地省医院做腰穿检查，测脑脊液压力600mmH₂O，墨汁染色发现新型隐球菌。经治疗（具体不详）头痛仍加重并出现复视，为进一步诊治收入北京医院神经内科。

既往史：有结核密切接触史，其姨母1个月前患“结核性脑膜炎”。

家族史：其姐3年前死于“结核性脑膜炎”。

入院查体：T 37.2℃，脉搏、呼吸及血压正常。体型消瘦，神志清楚，表情淡漠，右眼结膜充血。双眼视力粗测正常，双眼外展受限，双眼向下注视时有复视，双眼底视乳头水肿、边界不清，余脑神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，膝反射右侧低于左侧，双侧病理征（-）。深浅感觉及共济运动正常。颈项强直，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。

辅助检查：2003年1月17日腰穿：脑脊液无色透明，压力> 350mmH₂O，WBC 280/mm³，单核60%，多核40%，RBC 10/mm³，蛋白500mg/L（150～450mg/L），糖2.4mmol/L（2.5～4.5mmol/L）（同步血糖6.6mmol/L），氯化物107mmol/L（120～132mmol/L）。抗酸染色（-），墨汁染色未找到隐球菌。

入院诊断

1.结核性脑膜炎？

2.隐球菌性脑膜炎不除外

最终诊断

1.新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcus neoformans meningitis）

2.结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）

进一步诊治

2003年1月20日开始给予两性霉素B静滴并逐渐加量，同时继续抗结核治疗。血结核抗体弱阳性，感染三项（HCV-AB、HIV-AB、TPAB）均阴性。胸片示左肺野内可见多发点状密度增高影，以左上肺为著，考虑结核可能。1月21日脑脊液真菌培养回报新型隐球菌。

1月22日患者出现烦躁、嗜睡，查体右眼睑下垂、右眼球固定、瞳孔散大5mm、光反应消失，左眼外展差，瞳孔4mm、光反应存在，左鼻唇沟浅，左上肢肌力4级，意识障碍逐渐加重至昏睡。一度怀疑脑疝。急做头颅CT示右侧丘脑类圆形略低密度灶，双侧豆状核区可疑小片状略低密度灶；脑沟裂池及诸脑室形态、密度未见明显异常；中线结构居中（图1）。神外会诊阅片后暂无特殊处理。1月27日开始体温持续升至38℃以上，查体发现双眼视力下降，右眼手动，左眼光感。

图1 头颅CT：右侧丘脑类圆形低密度灶，双侧豆状核区可见多发点状低密度灶，边界清楚

1月29日复查腰穿：脑脊液压力仍> 350mmH₂O，WBC 65/mm³，单核78%，多核22%，抗酸染色（-），墨汁染色找到大量隐球菌。

治疗

自2003年1月31日开始每周2次鞘内注射两性霉素B，前2次剂量分别为0.1mg和0.5mg，两次鞘内注射后患者体温明显下降，意识状态逐渐转清，但查体发现双目失明。第3次鞘内注射0.75mg后，患者出现右下肢一过性肌力下降至3 +级，1天后逐渐恢复正常。第4次剂量增加至1mg，数小时后患者突发意识不清，予甘露醇脱水后意识转清，查体发现双下肢肌力减退，右下肢2级，左下肢4级。遂停止鞘内注射，继续静脉用两性霉素B 25mg/d。其间数次腰穿，压力均高于350mmH₂O，白细胞逐渐降至22/mm³，单核为主，隐球菌数量明显减少。

2003年2月21日患者出院。1个月后脑脊液结核菌培养回报阳性。

随访

出院后于当地继续抗隐球菌及抗结核药物治疗。出院后半年随访，双下肢无力逐渐恢复，头痛减轻，但双目失明无改善。曾复查腰穿脑脊液压力280mmH₂O，镜下仅可见1～2个隐球菌，余常规生化基本正常。