病例资料

患者，女性，71岁。因“发热、咳嗽、咳痰1周”于2009年4月17日收入北京医院呼吸内科。

现病史：患者2008年10月体检时，头颅MRI检查偶然发现右颞叶内侧类圆形占位，增强呈明显环形强化，未行进一步诊治。近1周出现发热、咳嗽、咳痰，来北京医院就诊。患者半年来饮食、睡眠较差。无发热、盗汗病史。无头痛、头晕，无恶心、呕吐。体重减轻约5kg。

既往史：1990年发现结核性腹膜炎，使用异烟肼、利福平等药物治疗7个月，已治愈。有慢性乙型肝炎病史。无药物过敏史。

入院查体：T 37.5°C，P 66次/min，R 20次/min，BP 117/60mmHg，眼结膜无充血，巩膜无黄染。心律齐，无杂音，双肺可闻及湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利，应答切题。脑神经未见异常。颈软，四肢均见自主活动，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射左侧略低于右侧，双侧病理征（-）。左半身痛觉减退。

辅助检查：2008年10月23日头颅MRI：右颞叶内侧2.0cm大小类圆形占位，T1稍低信号，T2边缘环形稍高，中心等信号，增强明显环形强化。

入院诊断

1.肺炎

2.颅内占位性质待查

入院后辅助检查

血常规：RBC 4.72×10¹²/L，Hb 142g/L，WBC 14.84×10⁹/L，N 92.7%，L 5.1%，PLT 145×10⁹/L。血沉25mm/h。血生化：Glu 7.80mmol/L（3.9～6.1mmol/L），ALT 54U/L（5～40U/L），AST、TBIL、DBIL、肌酐、尿素氮、尿酸、CK和LDH正常。凝血象：PT 15.9秒，AT 71.8%，INR 1.32，FIB 5.16g/L，APTT 30.3秒，TT 17.5秒。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血TB-Ab（？）。CRP 4.13mg/dl（< 0.8mg/dl）。尿常规：RBC偶见，KET（+），URO（±），其余正常。痰培养：绿色链球菌群（+++），凝固酶阴性葡萄球菌（+++）。

胸片：肺纹理多，左肺野透亮度低，左侧膈肌及肋膈角消失。胸部CT：①双肺后部多发斑片影，考虑双肺感染；②右肺尖小斑片状影，双肺少许纤维条索灶等改变；③双侧胸腔少量积液。盆腔CT平扫未见异常。

最终诊断

脑结核瘤（cerebral tuberculomas）

入院后诊治

给予祛痰、抗感染和对症支持治疗10天，患者精神好转，体温正常，血常规恢复正常，肺部感染基本消失。

2009年4月29日复查头颅MRI：右颞叶占位性病变，大小约2.2cm×2.6cm，边界清楚，T1、T2和FLAIR显示病灶以等信号为主，增强扫描明显环形强化（图3）。病灶较2008年10月23日增大，呼吸内科特请神经内科蒋景文教授会诊。

图3 组织活检病理：（右颞）肉芽肿性炎，在吞噬细胞内可见结核杆菌（箭头），抗酸染色（+）

治疗

手术后予以抗结核治疗，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星（可乐必妥）联合治疗9个月，患者恢复好，复查头颅MRI右颞叶病灶消失。