病例资料

患者，男性，20岁。因“发热、头痛7天，排尿困难5天”于2009年4月1日收入北京医院呼吸科。

现病史：患者7天前洗澡受凉后出现发热，体温38.8℃，伴头痛、咳嗽，咳少量白痰，全身酸痛、乏力，不伴寒战及流涕，外院考虑呼吸道感染，给予左氧氟沙星、头孢唑肟钠静脉滴注，效果不明显。5天前出现排尿困难，继续抗感染治疗，因症状无改善来北京医院呼吸科门诊，查血常规：白细胞7.16×10⁹/L，中性粒细胞65%，血钠116mmol/L，氯98mmol/L，胸部X线片未见异常。为进一步诊治收入呼吸科病房。

既往史：无肝炎及结核等传染病史，吸烟3年，每天20支，不饮酒。

家族史：无家族传染病及遗传病史。

入院诊断

1.急性呼吸道感染

2.低钠低氯血症原因待查

入院后病情演变

入院后呼吸科给予莫西沙星0.4g/d静脉滴注，因尿潴留而留置尿管。入院第2天晨起后突发意识不清，体温38.2℃，无抽搐，急请神经科会诊。

神经系统查体：浅昏迷，双瞳孔等大，对光反射敏感，双眼球可疑有分离，四肢无自主活动，肌张力低，腱反射未引出，双侧病理征阴性，颈部明显抵抗，双侧Kernig征阳性。追问病史，家属诉患者入院前4～5天感轻度双下肢无力，未予重视。考虑有中枢神经系统感染可能，行头颅MRI和腰穿检查，给予阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗细菌治疗，并于2009年4 月3日转入神经科病房。

进一步检查

头颅CT：第四脑室略小，其余未见明显异常。头颅MRI平扫：右侧颞叶、两侧额叶皮质下脑白质少许斑点状长T1长T2信号，小脑蚓部脑沟可疑欠清，两侧枕叶部分脑沟区域T2FLAIR稍高信号。因当时意识不好未做增强扫描。

腰穿：脑脊液（CSF）压力300mmH₂O，无色透明，WBC 300/mm³，单核90%，多核10%，Pandy试验（+）。CSF蛋白1.053g/L（0.15～0.45g/L），糖1.93mmol/L（2.5～4.5mmol/L），同时查血糖6.0mmol/L，氯化物98mmol/L（120～132mmol/L）。涂片染色查细菌、隐球菌及抗酸杆菌均阴性（培养结果最终回报亦阴性）。CSF及血结核PCR阴性，腺苷脱氨酶（ADA）正常、TB-Ab阴性。

最终诊断

结核性脑脊髓膜炎（tuberculous encephalomyelomeningitis）

进一步诊治

4月4日晚体温38～39℃，因血氧饱和度继续下降，意识为昏迷状态，复查动脉血气示血氧低伴CO₂潴留（PCO₂ 111mmHg），予紧急经口气管插管及呼吸机辅助呼吸。

4月4日开始按照蒋景文教授查房意见给予抗结核治疗，之后病情逐渐好转，意识逐渐恢复。4月8日查体：四肢肌力有所好转，T₂以下痛觉减退，双下肢关节位置觉差，双下肢腱反射仍未引出，双病理征可疑阳性。4月9日自主呼吸恢复，间断脱机。

4月9日复查腰穿：CSF压力280mmH₂O，WBC 150/mm³，单核99%，蛋白0.944g/L，糖3.3mmol/L，氯118mmol/L，涂片找细菌、真菌、结核菌均阴性。

进一步诊治

4月16日顺利拔除气管插管，体温37～38℃。查体：神清，语利，四肢肌张力正常，双上肢肌力4级，双下肢2级，腱反射未引出，双病理征阳性。颈部稍抵抗，双侧Kernig征阳性。颈椎MRI平扫及增强：未见异常。

4月17日结核病院初次会诊，同意结核性脑脊髓膜炎的诊断，调整抗结核药物为利福平0.6g一天一次，异烟肼0.6g一天一次，吡嗪酰胺0.5g一天三次，调整皮质激素为甲泼尼龙30mg一天一次。

4月22日头颅MRI平扫：脑桥及两侧大脑脚斑片状T₂WI、T2FLAIR高信号影，原大脑皮质下白质小点状高信号影部分略缩小，急性右侧中耳乳突炎。增强扫描脑实质及脑膜均未见明确增厚及异常强化。

之后患者症状逐渐好转，进行康复锻炼，双下肢肌力4级，双足麻木感。肌电图检查显示双侧腓总神经MCV轻度减慢，F波出现率为40%，低于正常。

4月30日胸腰椎MRI增强：T₆以下至L₅软脊膜可见线状强化，马尾神经根略有强化（图1）。

图1 胸腰椎MRI增强：胸腰段脊膜可见线状强化（箭头）

6月1日结核病院再次会诊，建议皮质激素减量；因有肝功能损害，停利福平，加乙胺丁醇0.75g一日一次，吡嗪酰胺减至0.5g一日2次。因脑脊液蛋白高，建议鞘内注射抗结核药物：地塞米松5mg，异烟肼0.1g，每周2次。因脑膜脊膜结核治疗效果慢，易出现耐药，易复发，建议抗结核口服药物总疗程至少1年。

6月2日至6月22日期间给予患者鞘内注射5次，双下肢肌力进一步好转，但脑脊液压力及蛋白无明显下降（表1）。6月22日查体：可借助步器行走，仍有双足麻木，因拔尿管后再次排尿困难而重新留置尿管。脑神经未见异常，四肢肌张力正常，双上肢肌力正常，腱反射对称引出，双下肢肌力5级，双下肢腱反射低，双侧病理征阳性，双足背外侧痛觉稍差，无深感觉异常，共济运动好。

表1 住院期间的多次腰穿结果

注：以上各次腰穿查脑脊液病原菌检查，细菌、真菌、新型隐球菌、抗酸杆菌涂片及培养均阴性，血和脑脊液结核抗体、ADA、结核PCR均阴性

2009年6月22日转胸科医院继续治疗。

随访

2009年12月（出院后半年）随访，四肢肌力基本恢复正常，仅遗留轻度尿急，排尿稍感费力、时间稍长。复查腰穿及胸腰部MRI增强（图2）均未见异常。抗结核治疗1年半后停药，病情稳定，一直未复发。

图2 腰椎MRI增强：原脊膜线状强化消失