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已收藏急性肺血栓栓塞症（肺栓塞）是指体循环静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉及其分支导致的循环和呼吸功能障碍的病理生理综合征。急性肺栓塞是一种高发病率和高死亡率的心血管急症，早期诊断和治疗可以明显降低病死率。溶栓治疗是急性肺栓塞重要的治疗措施，可以迅速溶解血栓，改善血流动力学，缓解症状，降低病死率。溶栓治疗的主要并发症是出血，甚至是致命性出血，但溶栓治疗过程中发生猝死少有报道，本文结合2例急性肺栓塞溶栓治疗过程中发生的猝死临床资料，探讨急性肺栓塞溶栓过程中发生猝死的原因，旨在加强对急性肺栓塞溶栓疗法所致严重不良事件的认识，提高对急性肺栓塞实施溶栓治疗获益和风险的评估水平。
例1
患者，女，61岁。因活动后胸闷，气短40余天，加重6 天入院。
查体：BP 120/80mmHg，HR 80次/min，A2
2，胸骨左缘4肋间闻及3/6级收缩期杂音。心电图（图1）：窦性心动过速，QⅢTⅢ（Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），顺钟向转位；
图1 心电图：窦性心动过速，QⅢTⅢ（Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），顺钟向转位
超声心动图提示右心扩大，右心室前后径40mm，估测肺动脉收缩压50mmHg，左心室舒张末内径35mm，EF 50%；肺动脉增强CT（图2）提示两肺多发肺栓塞，N末端脑钠肽原（NT-PROBNP）985.3pg/ml；凝血指标：凝血酶原时间（PT）16.3秒，部分凝血活酶时间（APTT）49.1秒，INR 1.36；动脉血气分析：pH 7.54，PCO2 26.8mmHg，PO2 64mmHg；D-二聚体：1.84μg/ml；下肢血管多普勒超声提示右下肢股浅静脉血栓形成。既往体健，无药物和食物过敏史。根据临床表现及相关检查，确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。
图2 肺动脉增强CT：主肺动脉及左右肺动脉可见大量充盈缺损，诊断：两肺多发肺栓塞
例2
患者，男，29岁。因活动后胸闷半个月，胸痛2天入院。1个月前曾出现右下肢肿胀疼痛。
查体：BP 100/80mmHg，HR 115次/min，右下肢肿胀。心电图（图3）示SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联呈S波、Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），不完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速，顺钟向转位；
图3 心电图：呈SⅠQⅢTⅢ型（Ⅰ导联呈S波、Ⅲ导联呈Q波及T波倒置），不完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速，顺钟向转位
超声心动图提示右心室扩大，右心室前后径33mm，左心室舒张末内径41mm，EF 65%，估测肺动脉收缩压56mmHg，NTPROBNP 570.8 pg/ml；D-二聚体 4.71μg/ml；凝血指标：PT 13.9秒；APTT 43.4秒， INR 1.08；血气分析：pH 7.43，PCO2 27.40mmHg，PO2 70.10mmHg；肺动脉增强CT（图4）提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干；下肢血管多普勒超声提示股静脉血栓形成。根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞，肺动脉高压。
图4 肺动脉增强CT：主肺动脉及左右肺动脉可见大量充盈缺损，诊断：两肺多发肺栓塞
治疗结果：2例患者根据临床表现及相关检查确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压。属中危患者，选择静脉溶栓治疗。
女性患者接受尿激酶溶栓，给予2万U/kg，静脉2小时持续泵入溶栓方案，溶栓半小时后患者突感喘憋，呼吸急促，烦躁不安，继而意识丧失，口唇发绀，呼吸微弱，心电图为室性逸搏心律，心室率28次/min，血压测不到，因不能除外尿激酶过敏，遂立即停用尿激酶，并给予心肺复苏，血压仍然测不到，床旁超声心动图提示右心明显扩大，考虑患者病情突然恶化可能与静脉血栓再脱落使肺栓塞加重有关，立即静脉推注尿激酶，仍然无效果。最后患者死亡。
男性患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，给予50mg，2小时静脉泵入溶栓方案，溶栓1小时后患者呼吸困难加重，HR 120次/min，BP 70/50mmHg，给予多巴胺等升压药。考虑患者病情突然恶化可能与静脉血栓再脱落使肺栓塞加重有关，继续溶栓，并行紧急导管溶栓，肺动脉造影显示双侧肺动脉无血流，虽经全力抢救，最后患者死亡。
