患者，男，37岁，体育教师。于1999年4月出现胸闷、咳嗽、咯血伴晕厥。1999年6月在我院诊为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压、右下肢深静脉炎”。予抗凝、抗感染、扩血管等治疗，行下腔静脉滤器植入术，但病情逐渐加重，自1999年10月起出现间断腹水、双下肢水肿、少尿，2000年6月16日入院进一步诊治。既往有下肢静脉曲张病史。

查体：R 22次/min，BP 90/60mmHg，巩膜黄染，口唇发绀，颈静脉充盈，HR 90次/min，P₂亢进分裂，三尖瓣区有3/6级收缩期杂音，腹膨隆，腹围82cm，肝肋下4cm，移动性浊音阳性。

血气分析pH 7.489，PaO₂ 54.8mmHg，PaCO₂ 25.8mmHg，SaO₂ 89.7%。

心电图：S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，电轴右偏，右心室肥厚，V_1～5 T波倒置。

X线胸片：两肺动脉扩张，外围分支纤细，肺动脉段凸出，右心室增大，心胸比0.55。放射性核素肺扫描（图1）示缺损区累及左肺中下野（上下舌段及基底段），右肺背段、上叶。下肢核素静脉造影示右下肢侧支循环形成，两下肢静脉迂曲增粗，回流延迟。肺动脉增强CT示右上叶尖、后段支，左上叶尖后、前段支，右中叶外段支，左舌叶上、下段支，右下叶前、外、内基底支等均可见管腔内充盈缺损，右上叶前段支及左下叶基底支管腔闭塞。肺实质灌注期双肺内均可见较大范围密度减低影，以右上肺、左舌叶及左下肺区域显著。右心导管检查测量肺动脉压力140/50（75）mmHg。

图1 术前放射性核素肺灌注扫描：放射性缺损区主要累及左肺中下野（上下舌段及基底段），右肺背段、上叶各肺段

诊断：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能Ⅳ级、右下肢深静脉炎。

患者于8月30日行肺动脉血栓内膜剥脱术，取出大量血栓（图2）。

图2 术中取出肺动脉内血栓

术前测肺动脉压72/48mmHg（上肢血压70/40mmHg），术后测肺动脉压41/22mmHg（上肢血压120/60mmHg）。术后第二天双肺出现湿啰音，血气分析PaO₂ 53.1mmHg，PaCO₂ 30mmHg，SaO₂ 92%，床旁X线胸片示两肺大片状密度增高影，肺泡性肺水肿。考虑栓塞的肺血管血运重建后发生再灌注性肺水肿。给予呼吸机辅助呼吸及注意水电解质平衡，加强支持治疗。病情逐渐好转。术后4周复查心电图示电轴右偏和右心室肥厚减轻，V_3～5倒置的T波回复。X线胸片示肺动脉段回落，肺动脉高压明显减轻。放射性核素肺扫描示左肺尖、后段、下叶，右肺前、外基底段较取栓术前放射性显著改善，左肺背段、右肺中上野改善不明显（图3）。于9月30日出院。出院查体：BP 110/74mmHg，心脏未闻及杂音，肝脏未扪及，腹部移动性浊音阴性。患者出院后能够进行一般体力活动，评估心功能Ⅱ级，长期华法林抗凝治疗。

图3 术后放射性核素肺灌注扫描：左肺尖、后段、下叶，右肺前、外基底段较取栓术前放射性显著改善，左肺背段、右肺中上野改善不明显