尽管急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）心电图（ECG）改变是非特异性的，但在急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断中仍具有重要价值。不少急性肺栓塞的ECG表现为胸前导联的T波倒置，但表现为ST段抬高者非常少见。

患者，男，42岁，主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天入院。患者于2个多月前坐车长途旅行后出现左小腿胀痛、肿胀，于当地县医院治疗，诊为“左下肢深静脉血栓形成”，经输液治疗16天（具体情况不详），患者左下肢肿胀缓解，但活动时间长后仍感左下肢胀、乏力，近20余天前患者出现于活动量较大时（如快跑）感心悸不适，程度不重，但与以往不同，无明显气促、胸闷，无晕厥、胸痛、咯血，此后自行限制活动量。6天前于当地医院检查，诊断“左下肢深静脉血栓形成”，但未服药治疗。

3天前患者来我院急诊行肺动脉增强CT（图1）证实为“双侧多发肺栓塞”，床旁心脏超声示“心内结构及血流大致正常”，核素肺灌注显像（图2）为多发灌注缺损，符合肺栓塞改变，左下肢深静脉血栓形成，心电图检查（图3）未见明显异常。动脉血气分析PO₂ 79.4mmHg，PCO₂ 38.7mmHg。

图1 晕厥前肺动脉增强CT：多发肺动脉内充盈缺损，符合肺栓塞

图2 核素肺灌注及双下肢静脉显像：多发肺灌注缺损，左下肢深静脉血栓形成

图3 晕厥前心电图：无明显异常

结合上述检查诊断：1.急性多发性肺动脉血栓栓塞症，2.左下肢深静脉血栓形成。给予那曲肝素钙（速避林）0.4ml 皮下注射，Q12h。嘱其绝对卧床休息，近3天患者平卧休息状态下未感胸闷、气促。患者于入院后第4天晨7：20擅自下床去厕所大便，用力后突然倒地。查体：R 32次/min，口唇发绀，HR 141 次/min，血压测不到。立即行心肺复苏，心电图（图4）示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V_1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，超声心动图：左心室舒张末期内径35mm，右心室内径36mm，右心室扩大，估测肺动脉收缩压为64mmHg。

图4 晕厥时心电图：前壁和下壁导联ST段抬高，窦性心动过速，呈S_ⅠQ_Ⅲ型

动脉血气分析：pH 7.41， PO₂ 40.2mmHg，PCO₂ 33.7mmHg；给予多巴胺静脉推注，多巴胺、肾上腺素静脉泵入；考虑急性肺栓塞再发，给予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）100mg静脉溶栓治疗。15分钟后患者呼吸困难缓解，R 22次/min，BP 95/65mmHg。动脉血气分析：pH 7.44，PO₂ 119mmHg，PCO₂ 37.9mmHg（吸氧状态下）。心电图（图5、图6）示抬高的ST段很快回到等电位线。

图5 溶栓后2小时ECG：抬高的ST段很快回到等电位线

图6 溶栓后次日ECG：S_ⅠQ_Ⅲ消失，心率减慢，下壁及前壁导联T波倒置

发病当日和次日查心肌酶未见异常，2周后冠状动脉造影显示冠状动脉正常，亦未见节段性室壁运动。