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病例放射性视神经病变

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作者

王影;魏世辉

案例诊断

放射性视神经病变

导读

放射性视神经病变（radiation-induced optic neuropathy，RION）是一种由头部、眶部或鼻腔部肿瘤放射治疗后引起的严重眼部并发症，其视力丧失常不可逆。1933年，Stallard首选报道了鼻咽癌放疗后眼部损伤。1956年，Forrest等报道肿瘤患者放疗后的不可逆的视力丧失，并提出了RION的概念。随着放射治疗在肿瘤患者中应用的增加，放射治疗引发的一系列并发症患病率也逐年增加，现将两例RION病例发病特点及治疗情况报告如下。

病例介绍

病例1.患者，男性，50岁。该患于2004年3月无明显诱因出现颈部淋巴结肿大，口腔部肿物，在当地医院口腔科肿物病理检查显示低分化鳞状细胞癌，头部磁共振显示鼻咽癌，颈部淋巴结转移，当地医院予放射治疗，放射总量为75Gy。当时双眼未见明显异常。2005年3月患者左眼出现视力下降，伴右耳耳鸣，当地医院诊断为“左眼视神经萎缩”，予神经营养剂治疗，病情无好转，至2005年7月，左眼视力下降至无光感，右耳失聪，同时右眼出现视力下降，伴左耳耳鸣，视野迅速缩小，当地医院诊断为“双眼缺血性视神经病变，左眼放疗性视神经萎缩”。予复方樟柳碱、生脉注射液静点，泼尼松60mg口服等药物治疗，患者自觉视野仍继续明显缩小。2005年9～10月，左眼视野由颞上方少许视野缺损发展至颞侧视野完全缺损。2005年11月4日来中国中医科学院眼科医院就诊，门诊以“双眼视神经萎缩、鼻咽癌放疗术后”收入院治疗。入院情况：右眼颞侧视物遮挡，左眼视物不见，右耳失聪，左耳耳鸣，头闷痛，饮食可，二便调，入睡困难，睡后易醒、多梦。

入院检查：双侧颈部瘢痕样结节，质硬，推之不移动。右耳完全失聪。眼科检查：右眼视力：1.0，光定位下方不佳，红（+）绿（+），眼前节无异常，瞳孔直径约4mm，直接对光反射弱，间接对光反射消失，眼底视盘界清，颞侧略淡，C/D≈0.3，黄斑区色素分布不均，黄斑中心凹反光未见，视网膜动脉略细，A∶V≈2∶3。眼压（NCT）：14.3mmHg。左眼视力：无光感。眼前节无异常，瞳孔直径约4mm，直接对光反射消失，间接对光反射弱，眼底视盘界清，颞侧略淡，C/D≈0.3，黄斑中心凹反光未见，黄斑区色素分布不均，视网膜动脉极细、反光增强，呈白线状，A∶V≈1∶3。（图1）眼压（NCT）：13.2mmHg。视野检查：右眼鼻侧大片绝对及相对缺损，颞侧上方少许绝对视野缺损。（图2）。一周后，右眼鼻侧视野相对缺损变为绝对缺损，但颞侧无明显变化（图3）。该患经中西医结合营养神经、改善循环、中药汤剂、针灸治疗2个月后出院。出院情况：右眼视力：0.8+3，左眼视力：无光感，双眼眼部检查情况同入院。右眼视野缺损无扩大（图4），左耳耳鸣减轻，头痛消失，睡眠佳，颈部紧绷感好转。但左眼视力及右耳耳聋均无好转。

回当地后该患仅应用静脉滴注神经营养剂、中成药（改善循环药物）方法治疗。半个月后，自觉右眼视力及视野再次开始下降，同时伴右耳耳鸣加重及头部紧闷感。2个月后再次住院治疗。专科检查示右眼视力：0.5，鼻侧视野开始出现相对暗点（图5），眼部检查大致同第一次入院。第二次入院后，该患右眼视力继续下降，2006年3月10日，视力下降至指数/20cm出院。3年后随访，双眼无光感，双耳失聪。

病例2.患者，男，66岁。该患于2007年10月无明显诱因出现癫痫大发作，颅脑MRI显示左颞叶占位，2007年10月31日在北京某医院手术切除，病理显示为左颞叶星形细胞瘤，生长活跃，术后左耳听力明显下降。2007年11月19日～2008年1月9日在北京某医院行放射治疗共33次，合计剂量约58Gy。为明确诊断，区分胶质瘤复发还是放射性脑病，行灌注扫描，结果显示左侧颞叶rCBV（0.0858）较对侧（0.0583）未见明显增高。2008年2～7月在304医院行介入化疗3个疗程。于2009年2月出现双眼右侧同向性视野缺损，病情进展迅速（图6、7）。因“左侧内囊后肢亚急性脑梗死、双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血梗死灶”2009年4月7日入301医院神经内科治疗，2009 年5月22日失语症状好转后因视野严重缺损，视力下降转入眼科。入科时情况：右侧同向性偏盲，混合性失语，以感觉性失语为主，左耳听力下降，饮食可，睡眠可，二便正常。眼科专科检查：双眼视力：0.8。前节无异常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射迟钝，晶状体轻度混浊，眼底视盘界清色淡，C/D≈0.3，视网膜血管走行可，黄斑区未见明显异常。眼压：右眼：12.3mmHg，左眼：14.2mmHg。经营养神经、改善微循环等综合治疗5天后出院。出院时，双眼部专科情况及视野大致同入院。