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病例 慢性咳嗽
作者
王倩
案例诊断
支气管炎
病例摘要

病情介绍

患儿,女,4岁,因“反复咳嗽2个月,加重1周”于2011年5月4日入院。患儿于入院前2个月无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性咳,夜间频发,咳少量白色黏稠痰液,无法安睡,运动后咳嗽加剧。无发热,无流涕,无呕吐、腹泻,无喘急、气促、发绀等情况。期间多次至外院就诊,给予“头孢抗感染、氯雷他定抗过敏”(具体用药不详),无明显好转。入院前7天接触感冒患者后患儿出现发热,体温最高39.0℃,外院给予阿奇霉素口服抗感染治疗3天,体温下降。今日因咳嗽加重且痰多至上海交通大学附属第一人民医院门诊,胸片提示:两肺纹理增多增粗模糊。现为求进一步诊治,拟诊为“支气管炎”收治入院。病程中患儿精神、反应可,睡眠欠佳,时有打鼾,食欲缺乏,二便可。

既往五官科确诊过敏性鼻炎。外院过敏原检测有海鲜、花粉过敏,否认其他药物食物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。常规预防接种史。

家族史中父亲有过敏性鼻炎,祖母有哮喘史(年轻时多次喘息发作,具体不详)。

入院时查体:

T 36.9℃,P 102次/min,R 25次/min,体重17kg。神志清楚,精神、反应可。体表淋巴结未及肿大。咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。全腹平软,无压痛,肝脾不大,移动性浊音(-),肠鸣音3~5次/min。NS(-)。

门诊实验室检查:

2011-04-12血常规(外院):WBC:8.4×109/L,N:57.90%,L:35.50%,HGB:122.0g/L,PLT:248×109/L;2011-04-22胸片(外院):未见明显异常;2011-04-22鼻窦X片:未见明显异常;2011-05-01血常规(外院)WBC:9.3×109/L,N:72.20%,L:16.40%, HGB:109.0g/L,PLT:206×109/L,CRP:14mg/L;2011-05-04胸片(门诊):两肺纹理增多增粗模糊,肺门影清。影像学诊断:支气管炎。

入院诊断:

1.支气管炎。

2.慢性咳嗽。

入院后各项检查结果:

2011-05-04肺炎支原体抗体<1︰80阴性;2011-05-04血沉(快速):17mm/h;2011-05-04PPD试验:(-);2011-05-04小儿生化常规肝肾功能无明显异常;2011-05-04尿便常规(-);2011-05-05血细胞分析C反应蛋白:25.0mg/L,嗜酸性粒细胞:3.2%,HGB:107.0g/L,L:36.30%,N:45.20%,PLT:152×109/L,WBC:7.86×109/L;2011-05-08免疫球蛋白组套:免疫球蛋白A:0.780g/L、免疫球蛋白G:7.830g/L、免疫球蛋白M:1.860g/L、总IgE:434.00IU/ml。2011-05-08肺功能:未见明显异常。2011-05-11血细胞分析C反应蛋白:1.0mg/L,嗜酸性粒细胞%:3.0%,HGB:121.0g/L,L:51.20%,N:43.30%,PLT:273×109/L,WBC:6.9×109/L。

出院诊断:

1.支气管炎。

2.CVA?

治疗和转归

患儿入院后完善各项辅助检查,给予舒他西林抗感染治疗5天,并给予异丙托溴铵0.5mg、特布他林5mg、布地奈德0.5mg雾化吸入 q8h,肺力咳止咳及补液支持治疗。

患儿入院治疗1周后咳嗽症状明显好转,于2011年5月11日出院,后门诊给予布地奈德0.5mg雾化吸入bid,计划治疗6周。治疗1周后,患儿症状控制,家属拒绝继续用药。2011年7月26日电话回访结果:患儿现一般情况好,晨起偶有咳嗽。

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