病情介绍

患儿，男，3岁9个月。今年年初因“咳嗽、喘息4天，加重1天”收入院。患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴喘息气促，无口唇发绀，夜间可平卧。病初有发热1天，热峰38.8℃，当地医院拟诊为“喘息性支气管炎”给予头孢菌素及甲泼尼龙等治疗3天，入院前一天患儿咳嗽、喘息加重转至南京市儿童医院，门诊给予“甲泼尼龙、氨茶碱静脉注射及气泵吸入”等治疗1天，仍有咳嗽、喘息持续，不能平卧，但无大汗淋漓、口唇发绀及烦躁不安，收入我科继续治疗。病程中患儿精神反应欠佳，睡眠欠安，无尿少、水肿，大便正常，否认异物呛入。既往有类似喘息发作2~3次，每次均给予“氨茶碱”治疗，可以缓解。有多次荨麻疹史，有湿疹史。无食物、药物过敏史。患儿系足月顺产，出生时无窒息抢救史。家族中父母体健，非近亲结婚，否认过敏性疾病史。

入院时查体：

T 37.4℃，P 165次/min，R 55次/min，SaO₂：91%。神志清，精神反应欠佳，不能平卧，口唇微绀，呼吸促，可及明显吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，满布喘鸣音及较多的中细湿啰音伴并有呼气相延长，心律齐，心音尚有力，腹平软，肝右肋下3cm，质软，四肢无水肿。入院前当地医院拍胸片提示支气管肺炎。

入院后依据：

患儿有咳嗽、喘息症状，病初有发热一天。查体可见呼吸急促，双肺满布喘鸣音及较多中细湿啰音，结合外院胸片示支气管肺炎考虑肺炎诊断成立。同时患儿除外此次有咳嗽、喘息发作，既往也有喘息发作2~3次，此次发作时双肺可闻及呼气相喘鸣音，既往有湿疹史、多次荨麻疹史。在门诊给予“甲泼尼龙、氨茶碱静脉注射及气泵吸入”等平喘治疗后喘息持续，仍有呼吸困难。因此我们考虑：①哮喘持续状态诊断可能；②是否喘息剧烈导致纵隔气肿或是气胸？③患儿喘息发作严重，应用平喘药物治疗效果不好，又是个男性幼童，是否根本就不是哮喘，是呛入了异物？④患儿咳喘明显，有心率呼吸增快，肝脏增大是否合并心力衰竭？

最终诊断：

1.肺炎。

2.哮喘持续状态。

治疗过程

入院后即给予氧驱动雾化吸入布地奈德1mg＋特布他林1.25mg＋异丙托溴铵0.25mg，氨茶碱、甲泼尼龙q12h静脉注射平喘治疗，头孢甲肟静脉注射抗炎，酚妥拉明、多巴胺泵3小时改善肺部循环，临时一次呋塞米15mg静推减轻心脏负荷，但喘息好转不明显，吸氧下血氧饱和度持续在91%~92%，急查血气分析提示pH：7.36，PCO₂：47mmHg，PO₂：81mmHg，氧分压下降而二氧化碳分压上升，继续特布他林＋异丙托溴铵每20分钟吸入一次连续2次，1小时后再次三联药物雾化吸入，喘息明显好转。肺部湿啰音也明显减少，肝脏未继续增大，考虑没有心力衰竭存在，未继续强心治疗。

病情好转后立即行胸部CT＋气道重建检查，提示双侧肺炎，气道通畅，未见异物。同时查血常规示WBC：5.94×10⁹/L，N：36.5%，EO：15%；后续查血IgE＞200IU，户尘螨、粉尘螨、真菌增高；痰FQ-MP、CTDNA阴性，痰培养阴性，肺炎支原体抗体阴性，PPD阴性，血生化正常。

治疗和转归

自入院第二天起，继续给予患儿三联雾化吸入每日两次、氨茶碱及甲泼尼龙渐减量静脉注射平喘，头孢甲肟继续抗炎等治疗。9天后，患儿偶有声咳，无喘息，查体双肺啰音消失，复查胸片提示肺炎已吸收。给予出院，带药布地奈德气雾剂2P bid继续吸入维持治疗。